治 疗 方 法
一、非手术方法
治疗的目的是获得解剖复位，并维持复位直至骨折愈合，并恢复患者损伤前的无痛运动功能。一些骨折单靠闭合方法不能达到或维持解剖复位，外固定松动和反复的复位却会影响治疗效果。长期固定也会造成骨质疏松和关节僵直。非手术方法的指征：
1.稳定的无移位的骨折-关节的稳定性判断
如果踝部骨折没有明显的移位，用轻微的保护或不用保护也不会发生移位，可认为骨折是稳定的，预后无任何疼痛和功能障碍。相反，骨折明显移位伴有软组织（包括韧带）严重损伤，复位或维持复位均较困难，这样的骨折被认为是不稳定的。而损伤情况处于二者之间的评估和治疗选择比较困难。一般来说，单踝骨折伴软组织的肿胀压痛，可暂时考虑是稳定骨折，治疗比较简单。然而如果发现有两个不同部位有症状，如内踝骨折伴外踝部肿胀，必须考虑至少存在不稳定，治疗也应更加积极，在适当麻醉下的X线拍片常能显示后者的情况。
2.有移位的骨折手法复位
能达解剖复位并能维持，无须反复复位如旋后外旋型骨折。
3.全身或皮肤条件不允许早期手术者
4.有明显脱位，以及骨折端压迫皮肤的需要手术而不能立即手术的骨折
也要先手法复位，并用好的衬垫包裹后，石膏夹板固定。
1）闭合复位技术
（1）旋后内收型骨折（Danis-Weber A型）：牵引后足旋前外展便能将这类骨折复位，但如果内踝是斜行骨折，有时复位困难，属不稳定骨折，必要时手术治疗。
（2）旋后外旋型骨折（Danis-Weber B型）：旋后外旋型骨折的治疗存在着争论，有研究表明绝大部分骨折保守治疗可取得满意疗效，无须手术治疗。复位时首先牵引内旋内翻加压石膏固定也需维持在这一位置。外踝的短缩和外旋是轻微的，应仔细观察X线的表现。如果内踝同时骨折，复位或维持复位就比较困难。如果内踝骨折块靠远端，内侧轴线仍完整，可用支持物维持在解剖位置，但如内踝靠近端，闭合复位常失败，需手术治疗。
（3）合并下胫腓损伤的旋前外旋型和旋前外展型骨折或（Danis-Weber C型）骨折通常不稳定，常要求手术治疗。闭合复位时需牵引内收内翻足，并维持在此位置。
2）维持复位
最初维持复位的方法取决于肿胀的程度和软组织的条件。柔软的内衬附加石膏绷带能提供适当的保护，皮肤也能耐受。通常在损伤前几天使用。
长腿石膏用于不稳定旋转骨折，损伤后3～5d应用。三点固定和仔细塑形是关键，一定要避免马蹄样固定。定期X线复查防止固定松动造成骨折移位，并注意随时更换石膏。长腿石膏维持4～6周，然后使用短腿石膏或支具直到见到有早期骨折愈合征象后再嘱患者下地。
二、外固定器治疗
某医院自1996年开始使用自己研制的三维踝关节外固定器治疗部分踝关节骨折取得了满意的疗效。外固定器治疗是对保守和手术治疗的补充，为踝关节骨折的治疗提供了新的途径。
（一）适应证
合并下胫腓损伤的踝关节骨折，主要为旋前外旋型、旋前外展型及旋后外旋型骨折。
（二）结构和原理
外固定器由主体支架、螺旋夹针、内踝加压装置、外踝可调螺杆和后侧弹性弧形板组成（图4-17）。
图4-17 三维踝关节外固定器
（三）原理
（1）通过调节两侧夹针使分离的下胫腓和移位的外踝及距骨复位。
（2）使用内踝顶针使分离的内踝复位。
（3）调节外踝螺杆增加外侧两夹针间距，完成对外踝牵引。
（四）操作方法
1.麻醉方法
坐骨神经，股神经阻滞麻醉或局部麻醉。
2.选择进针部位
外侧两针，一针位于下胫腓联合上方3～5cm，另一针平胫距关节水平或稍下方；内侧一针位于外侧两针中点。
3.通过调节各夹针进针幅度，纠正各方向移位
（五）优点
（1）复位满意，固定可靠。
（2）操作简单，损伤小，无须两次手术。
（3）下胫腓弹性外固定患者可早期下地（图4-18）。
图4-18 双踝骨折治疗前、后对比
三、关节镜
用于检查软骨下损伤、慢性踝关节损伤及关节内骨折。外侧骨软骨下损伤，通过一个标准的前外侧关节切口，很容易将剥离的软骨切除，而内侧距骨顶部损伤需要内踝截骨才能清楚地暴露。使用关节镜技术能满意地取出和剥离剥脱的软骨。Bryant经前侧入路使用半月形修复技术在骨软骨下缺损区钻孔，取得满意疗效。软骨移植技术也可在关节镜下实施。
关节镜手术损伤小，减少了术后并发症和固定，另外，踝关节的其他疾病也可被发现并能一起解决。Pritsch发现19例踝关节不全骨折的患者中，11例因下胫腓粘连发生慢性疼痛。经关节镜分离粘连后完全恢复。Ferkel报道75例保守治疗效果差的患者中，84%效果不满意出现前外侧碰撞，经关节镜下行滑膜切除后观察7年疗效满意。大约有68%的骨软骨下损伤在术前X线平片上未被发现。而关节镜治疗减少了手术创伤，可直视下观察骨折块的位置和复位后关节面的情况。
四、手术治疗
（一）手术时机(https://www.daowen.com)
术前计划是基于患者X线片的评估，包括前后位片、侧位片和踝穴位。对某些特殊骨类型的骨折，对侧也应拍片作为对照。踝关节肿胀的高峰在伤后1～6d，手术最好在肿胀高峰前或早期肿胀消退后实行。肿胀前手术的目的是清除血肿，防止进一步肿胀，但大部分情况下无法做到。消肿的标志是表皮水疱消退、皮肤出现皱纹。偶尔有些闭合性骨折肿胀严重需暂时固定或牵引后才能消肿。这期间骨折应轻柔手法复位，冷敷包扎。尤其对于有脱位或骨端压皮肤的病例更要早期复位，用衬垫好的石膏夹板固定。术前应考虑患者的全身情况，是否有骨质疏松、糖尿病麻痹及年龄等因素。
通常手术仰卧位并在气性止血带下进行，但对患有高危下肢血管栓塞者慎用。同侧臀部抬高或旋转手术台面有利于暴露。如果暴露后踝也可俯卧位或侧卧位。对闭合性骨折第一代头孢类抗生素在上气性止血带以前应用，持续24～48h，以便减少感染发生。
纵向切口应足够长，提供适当的暴露避免皮肤过度紧张。切口不要直接越过骨突和做皮下剥离。切口可直接延伸到骨膜，全厚层皮瓣、皮缘应小心处理。
过多钳夹和牵引都可能损伤皮肤，骨折边缘的骨膜小心剥离1～2mm以确保骨折解剖复位，轻轻牵拉骨折断端使用探针或冲洗清除血肿和嵌入的软组织及碎片。通过骨折断端观察关节面是否损伤。非暴力或间接复位可减少对软组织的进一步损伤。复位后用巾钳或用克氏针临时固定。在决定最后固定以前，暴露-复位-暂时固定应形成程序。因为如果先固定每一侧踝骨折块后，会影响另一侧骨折复位。内固定后检查踝关节的活动范围和固定的稳定程度。伤口闭合前术中拍片包括踝穴位，术后石膏固定。固定的时间和负重的进展，取决于骨折的类型和固定的稳定程度。
（二）入路的选择
恰当的外科手术入路可以避免踝部重要结构的损伤，踝部重要神经血管及肌腱大多在浅层，掌握局部解剖是选择正确入路的基础。
1.前侧入路
前侧入路位于两踝中间（图4-19），适用于前唇骨折、感染引流、关节内骨块摘除及经皮螺钉内固定，应识别和保护腓浅神经皮下分支及前部神经血管束。首先暴露深筋膜并将深筋膜劈开，分支部恰在伸趾肌腱之间。向内牵拉伸肌腱和胫前神经及血管束，向外牵开胫前肌腱，便可暴露出胫前关节囊，切开关节囊暴露关节内结构。
2.内侧入路
位于内踝正中，但是为了暴露方便也可绕到内踝前和内踝后（图4-20）。切口可以是纵行，也可以弧形。大隐静脉和隐神经的分支位于表层，恰在内踝前，应给予保护。紧贴骨表面剥离，以预防伤及胫后侧重要结构，尤其是胫后肌腱，恰在内踝后面，很容易被划破。沿内踝后面剥离可以暴露后踝。将胫后肌、屈趾肌、神经血管束和屈躅肌仔细小心地向后内方拉起，便可暴露后踝。
图4-19 前侧入路
图4-20 内侧入路
3.外侧入路
外侧入路适用于外侧副韧带损伤、外踝骨折、下胫腓前后联合韧带损伤的修补和重建（图4-21）。切口可通过外侧踝前外或后外侧，经外踝的边缘弧形绕到外踝尖部。前外切口要注意腓浅神经，后外切口要注意小隐静脉和腓肠神经，它们位于外踝后侧。如果切口向近端延伸，切口位于前方的第3腓骨肌和后方的腓骨长短肌之间。向后围绕腓骨肌腱剥离可以暴露后踝。无须切开筋膜和腱鞘将这些肌腱牵开。
图4-21 外侧入路
4.后侧入路
后侧入路用于距下关节和后踝的重建，患者俯卧位，纵向切口沿跟腱内侧或外侧，在腓肠肌和长屈肌腱之间切开，长屈肌腱位于内侧对神经血管起到保护作用。不要干扰腱鞘的深筋膜。此切口可暴露胫骨后方、后关节囊。切口向外延伸可暴露腓骨后下方。
（三）固定模式
在手术治疗计划中骨折部位不同内固定技术也不同，下面分别讨论。
1.外踝骨折
以外踝骨折线为中心，采用前外侧或后外侧切口，为了暴露前结节或后结节切口可以更靠前或靠后。切口前内侧有腓浅神经位于筋膜下，后外侧皮下有腓肠神经，应注意勿损伤。根据骨折的类型和骨折线的形状决定采用不同的内固定方法。
撕脱骨折（Danis-Weber A型）如有移位或合并内踝骨折需手术治疗。骨折复位后用复位钳夹住暂时固定，然后用松质骨螺钉或张力带钢丝固定。当然标准的张力带技术是不可能的，因为这只是一种静力加压。但技术是相似的，用两根克氏针平行插入腓骨远端到达骨折近端内侧皮质，标准尺寸的钢丝横行穿过骨折近端“8”字形绕过腓骨表面和克氏针尖端，拧紧并固定。也可采用直径4mm拉力钉或松质骨钉穿过骨折远端达近端内侧皮质。张力带技术更简单，适用于小骨块骨折或骨质疏松患者。
最常见的腓骨骨折是外旋型骨折，主要特点是通过下胫腓联合水平的斜行骨折（Danis-Weber B型），垂直骨折线用两枚拉力螺钉固定。根据骨折块大小选用2.7～3.5mm皮质骨钉。斜行骨折线超过骨直径2倍时可单纯用螺钉固定。最常用钢板固定，能更好地控制旋转和防止外移位。1/3管型钢板比加压钢板更能适应腓骨的弧线。腓骨远端也存在一个斜向外侧弧，钢板应预弯以便适应这一弧度，防止骨折内移位及对踝穴的过度加压。钢板用3.5mm皮质螺钉固定，远端螺钉要达到内侧皮质，但不能穿入距腓关节。腓骨钢板也可置于腓骨后侧，防止骨折远端向近端移位和旋转。这尤其适合骨质疏松患者，可避免皮肤伤口愈合问题及固定不坚强。在这种情况下需要更靠近后方的入路。腓骨肌腱牵开，一些近端支持带需游离以便暴露腓骨远端。在近端骨折块放置螺钉，然后使用一拉力钉穿过钢板孔经过骨折部位从后向前拧入。一般最远端可不放螺钉。接骨板过于靠下会与腓骨肌腱产生摩擦而引起不适（图4-22）。
图4-22 外踝骨折合并下胫腓关节分离，应用1/3管型钢板及下胫腓螺钉固定
下胫腓联合以上的骨折（Danis-Weber C型）由于旋前外旋和外展暴力引起下胫腓联合分离并伴内侧结构损伤。腓骨横行复位后用1/3管型钢板固定，螺钉在孔中央以便拧紧螺钉时可对骨折端加压。斜行骨折使用拉力螺钉固定，然后使用支持钢板。如果粉碎骨折，骨折的大小、数量及翼状骨折块的位置决定使用拉力螺钉还是使用间接复位技术，即使用桥接钢板固定在骨折远端。注意附着软组织的骨折块一定要保留。最重要的步骤是恢复腓骨的长度，如腓骨骨折线在胫距关节上3～4cm处，外踝解剖复位后一般不需附加固定下胫腓联合。
腓骨近端骨折（Maisonneuve型）特别是在腓骨颈部位时，可能不需要将骨折内固定。暴露腓骨近端将增加损伤腓总神经的危险。但应在外踝远端牵引恢复腓骨长度，在下胫腓用螺钉固定。前后结节撕脱骨折应手术内固定，如果下胫腓不稳定，应用一枚或两枚下胫腓螺钉固定。
腓骨粉碎骨折是由于直接外部创伤或垂直暴力等损伤引起的。可能伴有踝穴的压缩性骨折，胫骨干骺端骨折（Pilon）最好双侧对照。粉碎骨折改变了正常的骨线，使判断旋转和长度都比较困难。为给外踝复位寻找一参照物，解剖复位所有的外踝骨折块既无必要也是不可能的，间接复位技术可以保留骨块的软组织附着，也可能恢复外踝的旋转和长度。用复位钳夹住腓骨远端，在荧光屏下以距骨外侧面为基准，用克氏针从腓骨固定到胫骨，然后用一塑形的桥形钢板固定在骨折近端。
2.内踝骨折
内踝骨折可用加压空心螺钉、张力带钢丝固定。髓内固定不能有效地控制外踝旋转。对于伴有三角韧带损伤而无内踝骨折是采用手术还是非手术治疗一直存在争论，在三角韧带损伤后距骨伴随外踝的移位而发生移位。外踝复位后通常距骨也恢复了解剖位置，三角韧带也能在此位置下愈合。但如内侧间隙大于2mm和外踝复位受到阻挡时应暴露内侧结构。如有软组织嵌入，破裂的三角韧带纤维应被去除。胫后肌腱有时也嵌入关节内，但少见。直接缝合三角韧带是十分困难的，使用带线锚钉可增加缝合的强度。关节内碎骨片应打开关节囊取出。内踝撕脱骨折常见，闭合复位就可以成功，但如果骨折块较大且移位，可用张力带钢丝或螺钉固定。也可在近端拧入一螺钉然后将钢丝缠绕在近端螺帽上。胫骨远端内侧关节面压缩性骨折，手术时应仔细检查，如发现后应撬起，必要时从邻近胫骨远端取少量骨块植骨。
3.后踝骨折
一般认为后踝骨折累及胫骨远端关节面大于25%，向近端移位超过2mm时，应考虑手术治疗。单纯侧位X线片有时不能确切地反映出骨折移位状况，骨折平面在这一位置是斜行的。CT将有助于诊断。当腓骨复位后在下胫腓后联合韧带牵拉下后踝骨折块可能随之复位。足背伸在关节囊的牵引下可能帮助后踝复位。是否切开取决于骨折块的大小、内外踝复位后残留移位的程度、下胫腓的稳定性和后踝骨折块是否阻碍距骨复位。骨折块可以直接从后侧进入从后向前放置螺钉，也可间接复位后从前向后置入螺钉。从后外侧入路首先复位外踝，在腓骨肌腱和屈长肌腱之间暴露后踝。复位后关节面不能直接看到，骨折的边缘可作为复位的指导。有些骨折由于边缘撕脱以此为标准是不可信赖的，需暂时用克氏针固定，X线下确定解剖复位后再用螺钉固定。后踝骨折也能通过延伸的后内入路进入，在内侧神经血管束前方或后方达到后踝骨折块。我们的体会是超过3周的三踝骨折复位比较困难，可将距骨脱位从胫骨远端观察关节面是否平整。
而从前向后置入螺钉时，可能出现以下问题。在固定过程中骨折块移位；后踝骨折块小很难达到拉力螺钉的效果。一般只用松质骨螺钉。当三踝骨折时，从前向后置入螺钉比较容易。先将外踝复位后用钳夹固定，从内踝观察后踝骨折复位的情况。复位后从外侧切口用一钝器顶住后踝骨折块，通过一个前切口将螺钉从前向后置入。有学者从实验中观察到，即便是小于关节面1/4的后踝也要内固定。否则踝关节不稳定，但尚无大量临床资料支持。
4.前踝骨折
单纯前踝骨折并不常见，最常见的是垂直骨折和胫骨后移位，偶尔胫骨前结节撕脱波及前踝。一枚拉力螺钉是可以将骨折固定的，但有时合并胫骨远端骨折需用一支持钢板固定。
5.下胫腓联合损伤
通过固定外踝撕脱的前后结节和内踝骨折，或用一枚螺钉固定将下胫腓固定，使下胫腓维持在一定的位置，破坏的下胫腓联合韧带都能获得愈合。下胫腓固定的重要性已有所减弱，最近的实验研究证实腓骨骨折的4cm之内，只要解剖复位腓骨、内踝，复位后距骨在踝穴内，无须再固定下胫腓联合。只有当内侧韧带损伤，下胫腓联合韧带断裂，胫骨移位而外踝没有骨折时，才固定下胫腓联合。当高位腓骨骨折时，也需固定下胫腓联合，但最好的方法是腓骨固定后再检查下胫腓是否稳定。当有明显不稳时，仍应固定下胫腓联合。但应该注意下胫腓螺钉的目的是固定下胫腓并不是对下胫腓联合加压。由于腓骨位置靠后，因此螺钉应从后外到前内。足应在背伸位时，距骨的宽大部分进入踝穴，有利于功能恢复。腓骨的双侧皮质和胫骨的外侧皮质应钻孔，使用1～2枚皮质骨螺钉（3.5mm或4.5mm）穿透三层皮质。这样在踝关节锻炼时螺钉在胫骨外侧皮质松动，而不致发生断裂。后者多在胫骨两侧皮质和腓骨两侧皮质同时固定时发生。螺钉固定部位的腓骨向内移位，结果造成腓骨远端向外倾斜、踝穴增宽。
是否固定下胫腓联合取决于骨折类型和术中稳定性的判断。使用一个钩绕过腓骨，在下胫腓联合水平向外牵拉，腓骨如整体向外移动说明不稳定需要固定，必要时术中牵拉下拍片。如踝穴增宽说明下胫腓不稳定。下胫腓固定后8周内不能负重，负重前是否去除固定螺钉仍有争议。因为腓骨在负重时，正常生理情况下在多方向运动，下胫腓固定后影响了正常的生理活动，特别是外旋运动。但有些研究表明下胫腓固定后负重时踝部疼痛和骨化的发生率没有明显增加。大部分学者认为可在6～8周时部分负重，如有症状在局部麻醉下去除螺钉。
踝关节骨折术后管理仍然存在争论。内固定的目的是允许受累关节早期功能锻炼，防止“骨折病”发生。如果患者能在术后几天内在保护下自由活动是最理想的。但由于医生担心内固定松动，往往固定踝关节直到有早期愈合表现后，才允许下地活动。许多学者报道早期活动和早期固定的患者之间疗效无明显差异。对于固定不坚强、严重骨质疏松及合并胫骨远端关节面压缩者固定时间应适当延长。
6.切开复位内固定的步骤
首先重建外踝，因为距骨随外踝复位的同时得到复位，后踝同样在下胫腓后联合的牵拉下后移，复位以后仍需固定。但对于陈旧性骨折为了暴露和复位方便也可先固定后踝。外踝复位困难时需切开内踝，因三角韧带嵌顿，以及碎骨块阻挡会影响外踝复位。对于外踝粉碎，而内踝完整的情况下可先将内踝固定再固定外踝。