踝关节骨折并发症及防治
软组织的损伤程度及手术对软组织的处理是影响早期并发症的两个重要因素。血肿、坏死的皮肤及软组织脱套和皮瓣都影响伤口愈合。骨组织的裸露甚至会发生骨髓炎。避免皮肤过张性缝合，大面积的皮肤软组织缺损可先引流，Ⅱ期行肌皮瓣或游离皮瓣转移。晚期并发症包括骨髓炎延迟愈合、畸形愈合和不愈合。
一、创伤性关节炎
创伤性关节炎是常见的并发症，关节软骨自身的损伤程度决定了创伤性关节炎发生的必然性。关节融合术对于严重的创伤性关节炎仍是一种被接受的方法。应结合临床症状、踝关节功能与X线表现来决定是否进行踝关节融合术。早期用外固定支架牵引，拉开关节间隙有利于软骨面的恢复，可减少创伤性关节炎的发生。
二、不愈合
内踝骨折不愈合较常见。如内踝撕脱骨折保守治疗后骨折对位差，软组织嵌入或由于外侧不稳定使三角韧带牵拉形成对内踝的剪力，导致不愈合。如果外踝是稳定的，内踝不愈合常常无任何症状，在踝关节水平的不愈合常常引起慢性疼痛、肿胀和不稳定的感觉。需手术内固定或用电刺激治疗。由于骨折断端的吸收和骨折边缘的再整形使得确切骨折解剖复位变得困难。骨折远端骨质疏松使内固定更困难，如存在间隙用植骨填充，固定最好用张力带技术。
外踝骨折不愈合较少见，但出现不愈合后的症状较内踝不愈合严重得多，外踝骨折不愈合对于距骨外移和旋转的支持作用减弱，可引起踝关节的退行性改变。因此，对于外踝骨折不愈合者应给予手术切开复位内固定和植骨术。
三、畸形愈合
畸形愈合比不愈合更常见。骨与韧带畸形愈合后导致关节面不平整或倾斜、关节不稳定、关节的应力发生改变引起永久性疼痛、退行性改变，继而引起关节功能障碍。Mont复查了80位手术治疗的踝关节骨折患者，发现愈合不良主要与内侧间隙增宽和有移位的大块后踝骨折块存在有关。
胫骨远端关节面压缩性骨折常不被认识，内侧关节面损伤常由内收暴力引起，而外侧关节面损伤常合并前缘骨折，由轴向负重旋转暴力引起。手术中没有将压缩部分撬起会导致距骨倾斜，继而发生骨性关节炎。
1.外踝
如没有复位或内固定不坚强会由于三角韧带的牵拉变长并在这种状态下愈合，使内踝间隙增宽。
2.后踝
关节面小于整个胫骨关节面的25%时，一般不需手术。但当关节软骨损伤严重伴距骨向后移位时应考虑手术。外侧入路腓骨截骨远端向下翻转，能清楚地暴露关节面，如需要可以将内踝同时截骨，距骨同时脱出能十分清楚地显示胫骨远端关节面及后踝骨块，更容易复位和固定。注意不要损伤内外侧副韧带。
3.腓骨对位不良
对于腓骨对位不良短缩可通过腓骨截骨延长术来缓解疼痛。许多学者报道支持这种方法，甚至陈旧骨折伴创伤性关节炎症状的患者也取得满意疗效。术前评估除需要标准的前后位和侧位外，还应在双足内旋20°踝穴位拍片，明确距骨外翻和外移位的程度并与对侧比较。
非正常的踝穴及短缩的外踝有以下4个特征：①关节间隙不对称，内侧间隙增宽。②胫腓远端软骨下连线（Shinton line）不连续。③距骨外侧关节面与腓骨内侧的正常关系发生改变。④距跟角减少。(https://www.daowen.com)
4.手术方法
患者仰卧位，患肢髂骨下垫高，腓骨外侧入路。如果腓骨未骨性愈合可以在原骨折部进入，牵拉骨折远端达正常长度，可先用克氏针固定拍片后位置满意再用钢板螺钉固定。钢板选用3.5mm五孔加压钢板。内踝与距骨间也应清理恢复正常胫距关系。但在大多数情况下腓骨骨折已愈合需腓骨截骨，截骨区要选在原骨折部位，用外固定器或钢板延长设备来延长腓骨。Weber预弯钢板可使外踝轻度内旋，而有些医生认为应内旋腓骨近端。延长的长度需与对侧比较，并拍X线片确定，延长后取髂骨或胫骨内侧骨质填充截骨区。术后橡皮条引流，24～36h内拔除，10d拆线，短腿石膏固定6～8周。
四、皮缘坏死
手术后皮缘坏死率大约为3%。Canagee复查3121例并发症患者发现术前有水疱或皮肤擦伤患者皮坏死率是正常的2倍。减少皮肤坏死的措施有：①在肿胀消退后手术。②缩短止血带时间。③避免粗暴的操作，特别是轻拉皮缘。④适当尺寸的内植物。⑤非张力下闭合伤口。⑥适当的引流。⑦避免术后过紧包扎伤口，及时更换敷料。
尽管如此，对于严重的骨折脱位，特别是Pilon骨折患者伤口问题经常发生，必要时行皮瓣转移。
五、感染
内固定术后感染率现已降至2%，尽管以前的报道较高。浅层感染通过应用抗生素和伤口处理能很快治愈，必要时开放伤口冲洗更换敷料。深层感染需要关节探查、冲洗、引流，如果骨折未愈合且固定牢固，内固定物可保留在原位。利福平对有金属存在的情况下的感染仍有效，建议应用但要注意肝功能变化。
六、骨性关节炎
骨性关节炎是由于关节软骨面在受伤时遭到严重损伤的结果，骨折不良对位及不稳定也是原因之一。解剖复位不能完全防止骨性关节炎的发展。复位满意的踝部骨折骨性关节炎的发病率大约是10%，而在对位不良的踝关节骨折骨性关节炎的发病率大约是85%。随着损伤程度的增加骨性关节炎的发病率也有所增加。X线的表现一般在18个月内出现，但X线的表现并不一定与症状一致，尤其是老年人患者。非手术治疗包括减肥、活动矫正、辅助行走、支具、抗感染药物和激素关节内注射等。主要是缓解疼痛、降低并发症发生率，对严重关节炎疗效不佳。如果非手术治疗效果不明显，应考虑手术治疗。手术的方法较多：关节镜下手术清创；截骨治疗，纠正踝关节负重力线；牵引治疗，降低关节负重，有利于关节软骨的自行修复；关节融合治疗，是目前公认治疗严重踝关节骨性关节炎的“金标准”；全踝关节置换术，目的在于缓解疼痛，改善关节活动范围，但手术难度大，远期效果较差。手术方法的选择应根据关节炎的类型、患者个体情况，以及医院条件和医生的经验做最佳选择。
七、反射性交感神经营养障碍
特点是与损伤不成比例的疼痛、冷、皮肤薄、软组织和骨萎缩，在正常愈合时间内症状没有减轻。反射性交感神经营养障碍可能是“骨折病”的一个组成部分，能通过解剖复位及早期功能恢复降低发病率。任何类型的骨折都能发生，有些轻微的损伤固定时间较长时，也出现此症。直接的治疗是尽快恢复功能和阻断疼痛恶性循环。静脉应用区域性皮质激素或交感神经阻滞剂及腰交感神经阻滞等均有成功的报道。
八、肌间隔综合征
踝部骨折直接损伤血管的现象并不常见，但骨折脱位后压迫血管及肢体近端和足损伤后发生的肌间隔综合征应特别注意，应早期诊断治疗以免造成感觉障碍和跖肌肉萎缩。
九、下胫腓联合骨性连接
骨化发生的原因是由于创伤还是因为使用螺钉固定的结果尚不十分清楚。与严重的踝关节不稳相比，下胫腓联合骨性连接会减少创伤性关节炎的发生。骨化可能影响腓骨的正常生理活动，但并不影响踝关节的活动。尽管踝关节活动范围是正常的，个别患者感觉关节僵直，但大多数患者不要求再治疗。