细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是一个总的分类名称，用以将它区别于其他特殊感染的肝脓肿，如阿米巴性肝脓肿、肝结核性脓肿、肝放线菌病等。细菌性肝脓肿亦应包括胆源性肝脓肿，并且胆源性肝脓肿通常占有较高的比例。
一、病因
细菌性肝脓肿可继发于腹腔内脏器的化脓性感染、血源性感染、脓肿破溃至肝脏的直接感染。
1.继发于腹腔内脏器炎症、感染
继发于急性化脓性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管、肝胆管结石、狭窄并感染，胆道蛔虫病，肝胆管囊肿并感染，肝包虫囊肿破溃至胆道并感染，胆道恶性肿瘤梗阻并感染，胃肠道及胆囊癌穿透至肝脏并感染。
2.血行性感染
（1）来源于门静脉血流：急性化脓性阑尾炎及化脓性门静脉炎、坏死性胰腺炎及感染、胰腺脓肿、肠道感染（包括溃疡性结肠炎、肠伤寒等）、枯痔疗法及痔手术后感染。
（2）来源于肝动脉血流：全身菌血症、脓毒血症、败血症。
3.直接感染
（1）肝外伤、坏死组织感染。
（2）外伤性肝内血肿继发感染、肝内异物存留并发感染。
（3）医源性感染：胆道置管及内支撑管感染、肝内肿瘤经选择性肝动脉栓塞术后组织坏死及感染、肝动脉结扎灌注化疗药物肝组织坏死及感染。
4.隐源性感染
临床上查不出肯定的化脓病灶。从目前资料看，能够查明原因的细菌性肝脓肿以胆源性为最多。隐源性肝脓肿在细菌性肝脓肿所占的比例一般较高，特别是在儿童。此等脓肿实际上均有其致病的化脓性病灶，不过在患者住院时原发病灶已经愈合，难于判定。
在有些患者，血源性感染与肝脓肿的关系比较明确：例如创伤感染、软组织化脓性感染、急性咽喉炎等，细菌可经肝动脉血流至肝脏。急性阑尾炎合并化脓性门静脉炎致肝脓肿者，现已很少见。
胆源性肝脓肿以及腹内脏器疾病来源的肝脓肿，致病细菌以大肠杆菌多见，而隐源性肝脓肿的感染细菌，则以金黄色葡萄球菌居多。
二、病理
细菌性肝脓肿常因其原发病不同而临床过程各异。许多细菌性肝脓肿开始时是多数密集或分散的小脓肿，脓肿中心为肝细胞坏死区，内有不定型的肝细胞碎片和白细胞残骸，混有入侵的细菌群；在中心区周围的肝细胞，有程度不同的退行性变、急性炎症细胞浸润和外围的纤维组织增生反应。这些细小的脓肿，若位置分散，在适当的抗生素治疗下，多数可逐渐被包围、吸收或机化；但是在脓肿密集的部位，多数小脓肿可融合而成一个或多个大脓腔。所以临床上常见的为较大的脓肿，脓腔有时占据一肝叶，以位于肝右叶上部多见。(https://www.daowen.com)
肝脓肿在其发生和发展过程中，脓肿的数目和所在部位亦随着患者的身体抵抗力和治疗经过而有变化。有时，旧的脓灶可能经穿刺抽吸及引流后愈合，而新的脓肿又在形成；在患者的身体情况较差，特别是原发病灶未能获得有效治疗者，新的脓肿可能不断地发生。
三、临床症状
隐源性肝脓肿多见于儿童，常有上呼吸道感染、肺炎等病史。血行性感染的细菌性肝脓肿多有化脓性感染的既往史，如软组织伤口化脓、疖肿、脓肿手术、痔手术、痔的插药治疗、急性阑尾炎等。隐源性肝脓肿，在起病初期多呈渐进型。开始时患者感全身无力、周身酸痛、头痛，继之有咳嗽，或有腹泻、体温升高，热型为稽留型或弛张型，每天有数次寒热；大量出汗；腹痛，在左侧或右侧，随肝脓肿位置而异，一般没有黄疸。
胆源性肝脓肿则有胆道疾病的背景，引发肝脓肿时，常有胆管或肝胆管梗阻并发感染。黄疸常见。
检查时，一般可以发现软组织的化脓感染病灶或其遗迹；肝脏呈不同程度肿大、触痛和叩击痛。胸部X线片可见右膈肌上升，右肋膈角可能有小量的反应性积液。B型超声检查和CT扫描的肝脏照片上，均能较明确地诊断肝脓肿的大小、位置，并且在超声或CT的引导下，可施行经肝穿刺抽脓，以供诊断和治疗。
四、治疗
抗生素治疗和适时的穿刺排脓，是当前对细菌性肝脓肿所采取的第一线治疗措施。自从抗生素在临床上使用后，细菌性肝脓肿的治疗效果已有明显提高。但是，由于抗生素的广泛使用，致病菌对常用的抗生素亦产生耐药性，近年来革兰染色阴性杆菌感染有占优势的趋向。所以在选择药物治疗时，应以能覆盖金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌并与对厌氧菌有效的甲硝唑联合使用，待经过细菌培养分离和药敏试验后，再做调整处理。
细菌性肝脓肿的准确定位、早期经皮肝穿刺抽脓或同时置管引流、全身应用抗生素已是行之有效的治疗方法。对于胆源性肝脓肿，由于脓肿常发生在肝胆管梗阻的基础上，所以不能只行脓肿的单次穿刺抽脓，否则，在穿刺之后，脓腔内的脓液和感染性胆汁将沿针道源源不断地注入腹膜腔内，导致急性化脓性腹膜炎。因此，对诊断为胆源性肝脓肿者，应在抽脓后放入一根导芯，拔针后沿导芯放入F9～10号的导管（如PTCD管）或特制的“猪尾巴”导管（可免导管过早脱落）。胆源性肝脓肿经穿刺置管引流后，对形成的胆外瘘，需要进一步根据胆道病变情况加以处理。
肝脓肿的穿刺引流虽是一项微创手术，但亦受到一定限制，如当脓肿有分隔、脓液过于黏稠、脓腔内的坏死组织等常使引流不充分。当肝脓肿发生在肝坏死的基础上，脓腔内常有大量的坏死组织，肝脏的纤维性支持组织结构不容易液化，在脓腔内常留下“烂棉絮”状的坏死组织团块，使脓肿引流不畅、脓腔经久不闭合。脓腔内残留坏死组织、胆瘘形成等，常是肝脓肿穿刺引流后长期不愈的原因，故需要适时地施行开放手术引流。当细菌性肝脓肿属于以下的情况时，一般宜选择手术引流。
（1）脓腔大，抽脓较困难。
（2）较大的多数性肝脓肿。
（3）脓液黏稠或因坏死组织堵塞引流管。
（4）右前叶下方及肝左叶脓肿。
（5）已发生并发症，如穿破至腹腔、胸腔的脓肿。
（6）局部体征腹膜炎刺激征明显。
（7）经穿刺引流未见效而脓腔较大者。
（8）原发病在胆道或腹内脏器需要处理者。
肝脓肿引流手术一般是经腹膜腔进行，术中可用超声或穿刺定位，切开脓腔后取尽其中坏死组织，用手指探查、分离其中间隔，然后置入2根以上引流管；对腹腔其他脏器应以盐水纱垫妥为隔离，尽量减少腹腔污染，在抗生素覆盖之下，一般不致使感染扩散。对于胆源性的多数性肝脓肿，有时亦可考虑施行连同原发病灶的肝叶切除术。