胆汁内细菌与胆道感染

从感染的生物学角度来说，存在细菌并不等于已发生感染，而要看细菌存在的部位和单位组织重量的细菌数（一般用cfu/mL表示），此外，尚有机体的防御因素、局部的协同条件和细菌本身的毒力等在起作用。引发感染，通常需要细菌数超过105/mL，即每克组织超过10万个细菌。当胆汁内细菌引发感染时，还必须在胆道黏膜面上建立一个入侵的“滩头阵地”。胆管黏膜具有正常防御的功能，黏膜分泌的免疫球蛋白A（IgA）可使胆汁内细菌集结，随胆汁排放至肠道内，防止细菌向胆管黏膜面附着而建立入侵的据点。因而在菌胆症时，胆汁中菌数虽然可能高达105/mL，但临床上亦不一定出现急性胆管炎症状；因此，菌胆症或胆汁细菌培养阳性，并不等于有急性胆管炎。临床上所发生的急性胆管炎，除了胆汁中有细菌外，最重要的附加因素是胆管梗阻。

急性胆管炎时，手术中的胆汁培养细菌数均超过105/mL，有的可达109/mL。胆汁中的细菌负荷在有胆道梗阻时一般呈明显增加，特别是在胆管结石的患者，但在一些肿瘤性胆管梗阻的梗阻性黄疸患者，胆汁细菌计数可低至102/mL。韩凯晖等发现，在150例胆道手术患者中，胆汁细菌培养阳性者63例，其中细菌计数＞105/mL者占74.6%；而15例原发性胆管结石和7例以前行过胆道手术的患者，胆汁细菌计数均超过105/mL，故不少的胆道病患者，虽无急性胆管炎临床表现，但胆道内的细菌密度很高，当有轻微的入侵性检查（如逆行胆道造影、PTC、ERCP等），便可立即诱发急性胆管炎。此时胆汁中不但细菌多，而且细菌内毒素负荷也高，有时在检查进行过程中（如注入造影剂时），便可立即出现发冷、发烧的全身性反应。

一般情况下，胆道感染是多菌种的混合细菌感染，甚至为需氧菌和厌氧菌的混合感染，此时，不同的菌种之间起到协同作用。胆道感染的需氧菌中，以大肠杆菌为多，尚有枸橼酸杆菌属、肠球菌等。近年来，由于厌氧菌培养技术的进步，发现胆道的厌氧菌感染亦很常见。胆道感染的主要细菌种类，亦随不同时期、不同的地域环境、不同患者，以及是否使用过抗生素和抗菌药物的种类等而改变；此外，胆汁中的细菌，尚有不少是条件致病菌，只是当患者免疫功能被削弱时才起作用。(https://www.daowen.com)

在胆管结石（含肝内胆管结石）患者的胆汁中，厌氧菌培养阳性者更为常见。这可能是胆管结石急性胆管炎时更常并发肝脓肿的原因。Lygidakis在522例胆管结石患者手术中的胆汁细菌培养结果，厌氧菌阳性率为82%。孟宪钧等用气相色谱法检测56例原发性胆管结石患者的胆汁，厌氧菌阳性率为75%。傅华群等在50例肝胆管结石患者胆汁培养结果，厌氧菌阳性率为74%；11例胆囊结石患者，阳性率为27.3%；另8例肿瘤性胆道阻塞，胆汁中未分离出细菌。胆道的厌氧菌以类杆菌属为多，包括脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌等，其他厌氧菌尚有消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌等。在曾经做过胆肠吻合术和再次的胆道手术的患者，胆汁的厌氧菌阳性率增高。

在长时间的胆道感染并曾施行多次胆道手术的患者，由于长期使用多种广谱抗生素，胆道感染的细菌谱可能发生变化，最后可能成为单一的耐药细菌感染，最多见的是铜绿假单胞菌。