第四节 食管穿孔
食管穿孔是指食管由各种意外性损伤或自发性破裂所引起的严重危及生命的疾病，无论何种原因引起穿孔后，即有唾液、胃内容物和空气等进入纵隔，引起严重的纵隔感染和气肿，小穿孔仅产生局限性蜂窝组织炎，而大穿孔可产生纵隔脓肿、气胸或发展为脓胸。并迅速因急性化脓性感染而出现全身中毒症状。近年来随外科技术的进展，多数患者经治疗后得以生存，但其病死率仍旧高达20%～40%。处理食管破裂穿孔一直比较困难，是胸外科治疗的一个挑战。
一、病因
目前认为食管穿孔主要有以下原因。①医源性：多由内镜检查、食管扩张术、手术误伤等所致。②异物性：由异物直接刺破食管壁或压迫导致食管坏死、穿孔，如鸡骨、鱼骨、义齿等刺穿食管。③创伤性：由贯通伤、钝器伤或爆震伤引起的气压伤造成。④应激反应性。⑤进行性食管疾病及邻近器官疾患影响所致，包括肿瘤、放疗损害、结核等。⑥化学性：如强碱、强酸。⑦自发性：自发性食管破裂常由于呕吐后腹内压力突然升高引起。国外报道以医源性器械损伤为主，主要由食管内镜检查及食管狭窄扩张引起。国内报道异物性穿孔较多见。
二、临床表现及诊断
食管穿孔常见临床症状为进食疼痛或吞咽困难、胸骨后疼痛、呼吸困难或疼痛、皮下气肿、发热、呕血等。
早期诊断和及时采取正确的处理措施是提高本病治愈率，降低病死率的关键。食管穿孔的临床表现及诊断一般都有明确的相关病史。凡有呕吐、误吞异物、行内镜检查或治疗及外伤后出现吞咽疼痛或梗阻感，呕血，颈根部、胸骨后或上腹部剧烈疼痛，发热，白细胞增多，颈部皮下气肿，即应考虑食管穿孔可能。
X线或CT检查发现纵隔液气肿、液气胸或食管造影剂分流入纵隔或胸腔，胸腔穿刺抽出有臭味的胸液并含胃内容物或食物残渣，或口服亚甲蓝后抽出蓝染的胸液即可诊断。为证实穿孔部位，应行上消化道造影，一般应选用水溶性造影剂，如泛影葡胺等。因钡剂不易吸收，手术时不便清除且黏稠，对小的穿孔易漏诊。食管造影可因穿孔处水肿或血凝块堵塞而出现假阴性。内镜检查需谨慎，因食管充气可使纵隔内污染扩散，使小的穿孔扩大，操作要仔细轻柔。(https://www.daowen.com)
三、治疗
食管穿孔或破裂的治疗原则为尽早闭合瘘口，根治或姑息治疗食管原发病变，充分的胸腔闭式引流，同时给予有效的抗生素控制感染及充分的营养支持。具体方法根据病情而异，主要取决于食管穿孔的原因、穿孔的时间、破口大小和部位以及纵隔和胸腔受污染的程度。颈部食管穿孔因穿孔较小，多保守治疗，或单纯引流与修补，愈后好。胸部食管穿孔愈后较差，病死率高。
(一)保守治疗
适用于早期，穿孔小，症状轻，感染局限于纵隔未污染胸腔，穿孔远端通畅，唾液或脓液能在食管腔内引流者；或穿孔发现晚但症状轻且有自愈倾向者；年龄大，心肺功能差，不能耐受手术者。非手术治疗的主要措施有：①禁食及胃肠减压，以免食物及水由裂口流入纵隔及胸腔。②支持治疗。③降低酸性反流，应用压受体阻滞剂或质子泵抑制剂的注射剂。④积极抗感染：应用足量和有效的抗生素。⑤非手术治疗的方法亦应用于手术病例的基础治疗。
(二)手术治疗
主要有：①单纯修补与胸膜加固，主要用于24小时内的穿孔，撕裂组织整齐者，感染程度与食管壁炎性水肿程度亦是决定是否采用该术式的重要因素，手术强调修补破口后以毗邻的胸膜、大网膜、肋间肌、膈肌瓣覆盖。②颈部食管外置，用于食管穿孔大，纵隔胸腔污染严重，不能修补者。③食管切除重建术，是彻底治疗的方法之一，适用于早期穿孔，感染严重、全身状况差的晚期患者应慎用。④开胸清创，胸腔引流或食管内置管引流，多用于晚期穿孔，纵隔或胸腔的腐败性感染，食管壁炎性水肿严重者。
另外安放可回收带膜食管支架，此支架在食管腔内的黏附性良好，抗腐蚀性强，可迅速有效封堵食管破口，阻断消化液对胸腔的持续污染，结合胸腔闭式引流可以很快控制胸腔的感染。患者短时间便可恢复饮食，改善营养状况，在食管穿孔的手术或保守治疗中值得推广应用。