特异性食管炎
一、食管结核
食管结核是结核分枝杆菌引起的食管特异性肉芽肿性疾病，多来源于纵隔淋巴结结核，好发于食管上中段，患者多为年轻女性。
(一)概述
(1)组织病理学上可分为3型：溃疡型、增殖型、粟粒型。
溃疡型：表现为食管黏膜单个溃疡或多个溃疡，大小不一，大多较浅表，少数溃疡也可穿透食管，致食管气管瘘。此型多见。
增殖型：大多发生在黏膜下层或肌层，干酪坏死病灶破溃至黏膜也可见溃疡。黏膜可正常，或仅见隆起，内含有结核结节。此型多为纵隔淋巴结结核侵犯所致，也可因食管纤维化致食管狭窄。
粟粒型：最少见，黏膜上见多发颗粒状小结节，可并发牵拉性憩室。
(2)病因学上食管结核分为原发性和继发性两种，原发性食管结核尤其少见，且多伴其他脏器的结核，其发病率低的原因为：①食管为直通管状结构，黏膜也为纵行，结核杆菌不易滞留。②食管黏膜为鳞状上皮，对结核杆菌有较强的抵抗力。③食物、饮用水及唾液对食管内壁的冲刷作用，可减少结核杆菌在食管内膜上停留时间。④频繁的食管蠕动将食物及时推入胃内的过程，减少了结核杆菌和食管壁的接触机会。⑤食管的淋巴组织不丰富，形成结核的可能性小。⑥食管下括约肌在防止胃内容物逆流入食管的同时，也减少了食管和结核杆菌接触的机会。
(3)感染途径如下。
邻近结核病灶直接侵及或蔓延：为食管结核的常见感染途径。常表现为纵隔淋巴结结核、脊柱结核和食管淋巴结结核直接侵及食管或者咽喉部结核向下蔓延至食管。
吞咽带菌的痰液：当全身抵抗力下降，食管局部免疫力降低，尤其并发食管真菌感染或肿瘤时，吞咽带菌的痰液而感染，多见于重型开放型肺结核。
经淋巴管蔓延：气管和支气管周围淋巴结结核可沿淋巴管逆行蔓延至食管。
血行播散：粟粒型结核的血行播散，其中以食管旁淋巴结结核侵及食管为最常见。
(二)临床表现
(1)食管结核的临床症状由于病情的轻重不等而不同，多数表现不典型。
疼痛、吞咽困难、胃灼热感、消瘦、盗汗、贫血及血沉增高等为其主要症状，胸骨后疼痛及吞咽困难是其最常见的症状，溃疡型的突出症状常表现为胸骨后或咽喉部持续性刺痛，吞咽时加重；增殖型和粟粒型多表现为吞咽困难、吞咽哽噎、不能进硬食，吞咽困难可轻可重，也可进行性加重。
(2)全身症状有：低热、进行性消瘦和食欲缺乏等。
另外，食管结核也可被全身其他部位结核所掩盖，而食管本身不显示症状。
(3)食管结核的并发症主要有穿孔、出血、狭窄、窦道及瘘管形成等，当合并食管胸主动脉瘘或食管纵隔瘘时可表现为吞咽困难和急性大出血而危及生命。
(三)辅助检查
1.X线食管吞钡检查
表现多种多样，根据临床X线来确诊食管结核是不可能的，当出现下列表现时可提示食管结核。
(1)食管局部管壁僵硬、扩张度差、管腔狭窄，此时需与食管癌相鉴别。
(2)向腔内凸出的类圆形肿块，管腔扩张不良，常被疑为平滑肌瘤。(https://www.daowen.com)
(3)管腔受外物压迫，有时甚至可见食管旁类圆形肿块。
2.内镜检查
内镜下，食管结核表现为：环堤样隆起的浅表溃疡，基底可呈灰白色，四周可见多个小结节状隆起，黏膜粗糙、糜烂；也可见黏膜肿胀、肥厚，甚至见肿物向腔内突出和管腔狭窄。有时可见多个黄色小点状隆起，或见瘘口、憩室。也可见外压性改变，腔内黏膜正常。
内镜表现无特异性，且一次活检不易有阳性结果，须多次活检，如病理组织学找到干酪坏死型肉芽肿可确诊。
(四)诊断与鉴别诊断
食管结核的临床表现及辅助检查多无特异性，诊断的关键在于提高对该病的警惕性。活检提示有干酪坏死型肉芽肿可确诊，活检组织结核杆菌培养阳性亦可确诊。但在找不到干酪性肉芽肿的年轻患者，若按食管溃疡治疗效果不佳，要警惕食管结核的可能，可予以诊断性抗结核治疗，如在一个月内复查溃疡愈合，可确诊为结核。
临床上，食管结核和食管癌在临床表现、X线及内镜表现上很相似，容易误诊。鉴别诊断主要依据内镜或手术标本组织病理学检查。
(五)治疗
抗结核治疗适用于各型食管结核，疗效好，1个月后复查多见病灶明显好转，但必须坚持足量、联合和全程。
1.药物选择
(1)可供口服的药物有下列几种：①异烟肼(INH)：每次100mg，每日3次。②利福平(RFP)：每次150～200mg，每日3次。③乙胺丁醇(EMB)：每次0.25g，每日3次。④毗嗪酰胺(PZA)：每次0.25～0.5g，每日3次。⑤氨硫脲(TB)：每次25mg，每日3次。上述药物亦可顿服。
(2)常用的注射药物有：①链霉素(SM)：每次0.75g，肌内注射，每日1次；或每次0.5g，肌内注射，每日2次。②卡那霉素(KM)：用法同链霉素。
当上述针剂过敏或出现不良反应时，亦可改用卷曲霉素(CPM)或紫霉素(VM)。
(3)疗程与方案。
长程化疗：①异烟肼，乙胺丁醇，链霉素，3个月后停用链霉素，前2个药维持用15个月。②异烟肼，利福平(或利福定)，链霉素，3个月后停用链霉素，前2个药维持治疗15个月。长程疗法的效果可靠，但疗程长，费用高，坚持全程不易。为克服这个缺点而发展了短程化疗。
短程化疗：以异烟肼、利福平和吡嗪酰胺强化治疗2个月，然后用异烟肼、利福平维持治疗，总疗程为6～9个月。一般6个月的疗程即可取得肯定的效果。但如果病情重，或有其他脏器的结核，以9个月疗程为妥。短疗程的关键在于异烟肼和利福平必须全程服用。
用药期间必须注意药物对白细胞以及肝、肾功能可能带来的不良反应，应检测血常规及肝肾功能。
2.内镜下治疗
有食管狭窄者可行食管探条扩张术。并发气管、食管瘘者可在内镜直视下置入食管支架。
3.外科手术治疗
必要时可考虑，外科手术适应证为：①症状明显者，经抗结核治疗无效。②溃疡深，有穿透可能者。③不能排除同时有食管癌者。④有明显狭窄，经内科治疗无效者。⑤并发气管一食管瘘者。⑥增殖型病灶＞3cm者。因病灶大，干酪样坏死易形成寒性脓肿，抗结核药物往往难以进入病灶中央。
(六)预后
食管结核抗结核治疗一般预后良好，也有未经治疗而自愈的。