食管恶性肿瘤
食管恶性肿瘤中食管癌占绝大多数，其次是发生率较低的食管肉瘤和癌肉瘤，其他如食管恶性黑色素瘤，食管恶性淋巴瘤，食管类癌等发生率极低，系罕见疾病。
一、食管癌
食管癌系最常见的恶性肿瘤之一，根据我国1978年全国肿瘤防治研究报道的资料，男性食管癌已列为恶性肿瘤死亡的第2位，仅次于胃癌；女性食管癌占第3位，次于胃癌和宫颈癌，严重威胁我国人民的生命健康。
(一)流行病学
本病在世界各地的发病率差别很大，显示出独特的地理分布差异，以非洲肯尼亚最高，日本、印度和中国的发病率也较高，西方国家则较低。在中国以河南、河北、山西三省交界的太行山地区发病率最高，如河南林县发病率高达310/10万人口；四川盆地西北部的盐亭，南部三县交界地区及苏北地区，鄂皖交界的大别山区，闽粤交界地区，新疆哈萨克族聚居地区等处，均有相对集中的食管癌高发区，这些地区食管癌的平均病死率超过100/10万人口。移民流行病学还发现食管癌的发生有一定的民族差异，美国黑人比白人食管癌发病率高，旅居新加坡的中国人发病率明显高于当地人。食管癌多见于40岁以下的男性，60～70岁最多见，70岁以后发病率逐渐降低；男性多于女性，男女之比为(1.6～2)∶1，高发地区患病年龄偏低，男女比例相同。
(二)病因
食管癌的确切病因目前尚不完全清楚，通过多年的观察、研究，认为可能与人们的居住环境、饮食习惯、生活方式等因素有关，是多种因素综合作用的结果。
1.饮食因素
国内外的研究表明，长期进食粗糙、质硬、辣椒、蒜、醋等刺激性食物；进食时过快、过烫，饮用浓茶、烈酒，吸烟等，可能和食管癌的发生有关。膳食中缺乏动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜、水果等，或者营养的不平衡，由于维生素A、维生素C、维生素E，维生素B2，烟酸摄入不足也与食管癌的发生有关，世界食管癌高发区大都在土地贫瘠、营养较差的贫困地区。
2.食管慢性炎症
某些食管病变，如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高，食管黏膜遭受长期刺激与损害，这些损害将引起食管上皮的增生，因此大多数学者将这些病变视为癌前状态，主张积极治疗，定期随访。
3.亚硝酸胺及真菌作用
亚硝酸胺是已公认的一种化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐，据调查二级或三级亚硝酸胺及其前体普遍存在于食管癌高发区人民的食物或饮用水中，这些前体物质在胃内酸性条件下，合成亚硝基化合物，成为体内亚硝胺的主要来源，特别是在维生素C摄入不足的情况下。在食管癌高发区，当地居民喜食腌制食物，如酸菜、萝卜干、虾酱、薯干、玉米面等，已检出酸菜等霉变食物中含有苯并芘，多环芳香炷等，均已证实为致癌物，能使染色体畸变，使大鼠食管乳头状瘤变和癌变。食物中的真菌如串珠镰刀菌、交链孢属等，可使黄曲霉素和亚硝酸胺产生增多是另一个危险因素，近年来研究显示这些真菌产生的镰刀霉素、交链孢酚单甲醚等霉素，均能使大鼠食管上皮细胞癌变，并能诱发胚食管鳞状细胞癌。
4.微量元素
我国资料说明食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴等元素含量可能与食管癌的发病有关。调查证明食管癌高发区土壤缺钼，钼是硝酸盐还酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，可增加食物中的亚硝酸胺前体。另据食管癌高发区居民头发硒含量调查发现，硒能催化致癌物代谢，从而有抑癌作用，硒缺乏可能系食管癌发病的条件之一。还有研究发现缺锌引起食管上皮角化，可增加亚硝酸胺致癌的发生率。
5.遗传因素
据统计在食管癌高发区，本病有阳性家族史者达27%～61%，这种家族聚集现象除上述环境饮食因素外，遗传易感性问题已引起重视。研究发现患者家族成员的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，认为可能是决定食管癌易感性的遗传因素。调查还发现河南林县高发区的居民迁至他县后食管癌发病率与病死率仍保持较高水平，这些现象说明遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。
6.癌基因研究
深入研究表明，环境和遗传等多种因素引起食管癌的发生主要涉及分子水平的癌基因激活和抗癌基因失活等多种机制。遗传因素作用使正常食管上皮细胞在出生前即发生Rb、P53等抗癌基因的杂合丢失，出生后，由行为、环境等因素使抗癌基因的另一等位基因失去功能，同时使细胞中的原癌基因H-ras、C-myc、EGFR、hsl-1、Inl-2等激活，最终导致正常食管上皮细胞发生癌变。食管的基因研究还发现，癌基因的激活途径有基因扩增、重排、易位、缺失、插入、突变等，抗癌基因的灭活主要通过丢失、重排或突变等。许多研究都显示和证实了人食管癌组织及癌旁组织中含有H-ras、C-myc和EGFR等基因的高表达和扩增，及其与食管癌发生的密切关系，并发现抗癌基因P53和Rb的丢失在食管癌发展过程中所起的关键作用。
7.人类乳头状病毒
有关该病毒与食管癌的关系，目前研究尚少，有一些相互矛盾的报告，比较明确的认识是食管上皮增生与乳头状病毒感染有关。而食管上皮增生则与食管癌有一定关系，部分研究显示食管癌患者的食管上皮细胞内检测到乳头状病毒，然而确切的关系有待进一步研究探讨。
(三)病理
据组织发生学研究发现，食管黏膜上皮在各种致癌因素的长期作用下，首先引起食管黏膜的慢性炎症和上皮增生。增生的上皮细胞发生异常增生，进而发展成为原位癌，食管癌高发区居民食管上皮增生的发生率高。因此目前多数学者认为食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌癌前病变，应列为重点防治对象。
据统计食管癌50%以上发生在食管中段，约30%的在下段，食管上段发生率最低，约为20%左右，部分食管下段癌由胃贲门癌延伸所致，在中晚期常和食管下段原发癌在临床上不易区别，故又称为食管贲门癌。
1.病理形态
早期食管癌一般根据内镜或手术切除标本的所见分为4型。
(1)隐伏型：是食管癌的最早期发现，无隆起或凹陷，仅见食管局部光泽较差，稍呈潮红或伴细颗粒状，镜下为原位癌。本型多经脱落细胞学普查发现，内镜检查中易被遗漏。
(2)糜烂型：内镜黏膜有局部糜烂，或略凹陷，边缘清楚，呈不规则地图样，糜烂面红色有细颗粒状，镜下为黏膜内癌伴微小浸润癌。
(3)斑块型：黏膜有色泽灰白的局部隆起，呈扁平状，边界清楚，有时伴有糜烂或食管黏膜纵行皱襞中断，镜下见肿瘤侵及黏膜肌层或下层。多数为早期浸润癌。
(4)乳头型：又称隆起型，病变呈结节、乳头或息肉状突入管腔，有蒂，可宽可窄，边界清楚，表面伴糜烂或渗出，肿瘤直径1～3cm，此型较少见，镜下部分呈早期浸润癌。
中晚期食管癌的病理形态通常也分为4型。
(1)髓质型：癌肿呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，受累食管壁不对称性增厚，切面呈灰白如脑髓，常伴有深浅不一的溃疡，临床上本型多见，恶性程度最高。
(2)蕈伞型：癌肿呈圆形或椭圆形隆起向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。
(3)溃疡型：表现为较深的溃疡，边缘稍隆起，溃疡表面有渗出和污秽苔附着，多不引起食管梗阻，但易发生穿孔和出血。
(4)缩窄型：癌肿呈环形生长、质硬，涉及食管全周，引起食管梗阻，缩窄上段食管明显扩张，切面富含结缔组织，本型较少见。
此外尚有少数病例的病理形态不能明确分型，称为未定型。
2.组织学分类
食管癌中95%以上呈鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃黏膜的腺癌，有时鳞状细胞癌与腺癌发生在同一病灶中，为腺癌鳞化而称为腺棘癌，极少数为恶性程度高，进展快的食管未分化小细胞癌。在我们临床工作中偶还可遇到食管基底细胞样鳞状细胞癌，其主要成分为细胞核大、浆少的基底细胞样癌组织，伴有鳞状细胞成分，癌巢内基质玻璃样变，中央部分呈粉刺状坏死，恶性程度极高。
3.扩散和转移
早中期食管癌主要为壁内扩散，当癌细胞至黏膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或黏膜下层淋巴管纵行向上下扩散，向上扩散的距离远比向下为大。因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官，上段食管癌可侵犯喉、气管等颈部器官，中段食管癌常累及支气管、肺门、奇静脉、胸导管和胸主动脉等处。下段食管癌可浸润至肺下静脉、心包、膈肌和贲门。食管癌主要通过淋巴管转移，上段食管癌经淋巴管转移至锁骨下动脉旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结等。中下段食管癌则主要转移到食管旁、肺门、气管分叉下、心包旁、贲门旁淋巴结等处。无论上、中、下段食管癌也均可逆行转移至腹腔淋巴结。晚期可通过血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑、脊柱等处，食管内部种植转移较少见。
4.临床病理分期
在1976年全国食管癌防治会议上根据食管癌的病变长度、浸润深度、淋巴结转移状况及器官转移等指标制订了临床分期标准，将食管癌分为早、中、晚3期。
1987年，国际抗癌联盟(UICC)首先对食管的分段进行了修改，过去颈段食管从食管入口(下咽部)到胸骨切迹，上胸段从胸骨切迹至主动脉弓上缘(T6下缘)，中胸段从主动脉弓上缘到肺下静脉下缘(T8下缘)，下胸段从肺下静脉下缘到贲门口，该分法的缺点是X线片上无法辨认肺下静脉，主动脉弓随年龄老化屈曲延长而上移，造成胸段食管分段不合理。新的分段法为颈段食管分段依旧，上胸段食管以气管分叉下缘为标志，即从胸骨切迹到气管分叉处为上胸段，气管分叉以下至贲门入口，再一分为二成中、下胸段。如此分段较均等，易在X线上确定。临床上，上胸段食管手术以经右胸为好，而中、下段食管癌手术以经由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制定的食管癌国际TNM分期标准是目前国际通用的分期金标准。
(四)临床表现
1.早期症状
早期食管癌患者的主要症状为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某部分有停滞感或轻度梗阻感，这些症状以进食干硬、粗糙或刺激性食物时明显。下段食管癌可出现剑突下或上腹部不适，呃逆和嗳气等。早期症状通常比较轻微和短暂，时轻时重，时有时无，其间歇时间长短不一，有时药物治疗有明显效果，可持续1～2年甚至更长，部分患者早期无症状。
2.中晚期症状
(1)吞咽困难：该症状是食管癌的特征性症状，起初症状较轻，呈间歇性，随着病变的发展，咽下困难呈持续和进行性加重，先对固体食物，而后发展为半流质饮食，甚至对水，过程一般在半年左右。多数患者可明确指出咽下困难的部位，往往和梗阻所在位置一致，对判断食管癌的部位有一定价值。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较为明显，其他类型较轻。
(2)食物反流：由于食管癌的浸润使狭窄近段食管发生扩张，食物及分泌物潴留，常出现食物反流和呕吐症状，反流和呕吐物包括食物、黏液、血液和脱落的坏死组织等，带有腐臭味，这些潴留物误吸入气道可造成吸入性肺炎甚至窒息。
(3)疼痛：表现为咽下疼痛，胸骨后或肩背等区域间歇性或持续性钝痛，灼痛甚至撕裂痛，常提示食管癌已外侵，系食管周围炎、癌性深溃疡、脊柱转移等原因所致。下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。
(4)出血：食管癌侵及血管可出现呕血和黑便，以溃疡型多见，肿瘤外侵至胸主动脉可造成致死性大出血。
(5)其他：肿瘤侵犯引起声音嘶哑、纵隔炎、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、心包炎等。全身广泛转移者出现黄疸、腹水、昏迷、呼吸困难、骨折等症状，终末期常因食管梗阻、滴水难进，出现消瘦、脱水、衰竭、恶病质等。
(五)实验室检查
1.食管脱落细胞学检查
吞入带有乳胶气囊与网套的塑料管，充气后缓慢拉出，对套网上的擦刮物做涂片检查，该方法简单易行，阳性率可达90%以上，是食管癌高发区进行普查和随访的主要手段之一。严重狭窄的患者，因气囊、网套无法通过狭窄部，检查阳性率降低。对心肺功能不全，食管静脉曲张和全身衰竭者应禁用此法检查。目前随着胃镜检查的普及应用，此法已基本不用。
2.食管X线检查
食管气钡双重对比造影用于观察食管黏膜形态、食管壁的蠕动张力及充盈缺损、梗阻等。早期患者食管癌X线阳性者仅占1/2，可见食管局部黏膜增粗、中断和小龛影。肿瘤浸润到肌层时可见食管壁局部僵硬，不能扩张和蠕动异常。中晚期食管癌见病变处不规则狭窄，黏膜皱襞明显破坏或充盈缺损，溃疡龛影，其近段食管有轻、中度扩张和钡剂潴留，蠕动消失。
3.CT检查
可显示病变处食管不规则增厚、管腔狭窄等，了解食管与邻近器官的关系，明确肿瘤是否外侵以及外侵的范围，对确定放疗靶区、制订手术方案具有指导意义。但CT扫描不能发现早期食管癌，无法鉴别良、恶性淋巴结。
4.磁共振
能做各种方向、层面成像，用以判断食管肿瘤的部位、大小及与纵隔器官的关系，比CT更清楚地显示食管肿瘤解剖学位置、大小，对制订治疗方案具有一定的参考价值。但是研究发现，MRI扫描估计食管瘤外侵程度欠准确，不能判定淋巴结是否转移和食管肿瘤的良、恶性。
5.正电子发射型计算机断层显像(PET)检查
随着PET检查在肿瘤性病变的诊断、治疗及随访中的应用越来越广泛，使食管肿瘤原发灶及其远处转移灶的检测率大大提高，且可以发现隐匿型淋巴结及远处组织的转移，为术前分期提供更准确的参考信息。PET检查是功能性显像，图像不受解剖改变的影响，且能根据肿瘤组织代谢变化来评价其对放化疗的敏感程度，其诊断敏感性和准确性均优于CT检查，尤其是对术后复发病灶的诊断方面优势更明显，且能指导治疗方案选择，评估预后情况。然而，PET图像结构对比度差，不能提供准确的解剖位置，对病灶的定位能力不及CT检查。随着与CT融合技术的出现，弥补了PET的这一缺点。根据PET-CT融合图像，制定靶区放疗计划，可以更有效的保护周围正常组织。(https://www.daowen.com)
6.内镜检查
直接观察病灶，明确病灶部位大小、色泽、与正常组织的关系。直观地了解食管壁的僵硬程度、扩张、狭窄和蠕动情况，内镜下对病灶做刷检或活组织检查可获得确诊，帮助大体分型，是食管癌早期诊断的最重要手段。适合于早期症状或症状轻微的疑诊患者、X线检查、恶性不能鉴别者。也适合于脱落细胞检查阳性者和接受各种治疗后的疗效观察和随访。有严重心肺疾患，全身衰竭和脊柱严重畸形者，不能行内镜检查。但常规胃镜通常无法了解癌肿的浸润深度和食管壁外情况。近年来，放大内镜、色素内镜、窄谱内镜和共聚焦内镜的临床应用大大提高了我们对早期食管的诊断和鉴别能力。
7.超声内镜
近年来超声内镜检查术对食管癌的诊断、治疗和预后的判断具有重要的价值，该方法能精确判定食管癌的壁内外浸润深度，显示食管旁异常肿大的淋巴结，明确肿瘤病灶与周围器官间的相互关系，必要时可行诊断性穿刺帮助确诊。但对食管严重狭窄者，超声内镜无法通过狭窄部，而使判断病灶范围的作用受到限制。但近年来广泛应用的超声微探头能够通过内镜的活检腔道和食管癌肿的狭窄部进行扫描诊断，在超声内镜下癌肿表现为不规则的低回声团块，内部回声不均匀，正常食管壁被破坏、增厚，管壁层次结构消失；病灶在食管旁的浸润情况，包括是否累及气管和主动脉等，是目前食管癌TNM分期方面最好的方法，特别是在TN方面。此外，腹部B超检查能发现后腹膜转移淋巴结、肝转移等，有助于判断病期和指导手术方式。
(六)诊断和鉴别诊断
提高食管癌的治疗效果，最重要的是早期发现、早期诊断。凡年龄在40岁以上，出现与进食有关的胸骨后不适，疼痛和咽下困难者，均应及时做有关检查，以明确诊断。临床实践表明，根据患者症状、体征，结合食管吞钡造影、脱落细胞学和内镜、放大内镜、色素内镜、窄谱内镜、共聚焦内镜和超声内镜等检查，组织学活检等，通常均能做出诊断，同时可与下列疾病相鉴别。
1.食管贲门失弛缓症
该病可能为迷走神经、食管下段肌神经丛退行性病变或对胃泌素作用过分敏感等引起的食管蠕动减弱和食管下端括约肌失弛缓。临床表现为咽下困难和食管反流，通常症状呈间歇性，病程较长，与精神因素有关，无进行性营养不良。X线造影检查见食管下端扩张更明显，贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑。内镜见食管下端扩张，贲门口痉挛狭窄，黏膜呈放射状整齐分布，有时见黏膜充血、糜烂，活组织检查阴性，吸入或口服硝酸甘油类、硝苯地平等能缓解症状。
2.反流性食管炎
因食管下端括约肌功能异常，胃十二指肠内容物反流入食管而引起的食管黏膜慢性炎症，临床表现为胸骨下端疼痛、烧灼感、食物反流和轻度咽下困难。一般病程较长，症状反复发作，营养状况影响少，内镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡，无肿瘤依据。
3.食管良性狭窄
由长期反复发作的反流性食管炎、食管腐蚀伤后瘢痕形成，食管外伤和食管胃手术后等引起。临床表现为不同程度的吞咽困难，通常病程长、变化少，X线吞钡造影检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无充盈缺损，内镜检查可帮助排除食管癌。
4.食管结核
多因食管周围的纵隔、淋巴结结核浸润至食管壁所致，临床表现为咽下困难和结核中毒症状。X线见病变部位有溃疡和充盈缺损，黏膜破坏和管壁僵硬不如肿瘤明显。脱落细胞和活检不能发现癌细胞。通常发病年龄小于食管癌，抗结核治疗有效，则有助于鉴别。
5.食管良性肿瘤
主要包括食管平滑肌瘤、食管息肉、食管囊肿、食管血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等。一般病程较长，临床症状较轻微，病灶的体积和临床症状不平行，无全身消耗症状。X线检查显示黏膜光整，病灶边缘整齐，界限清楚，管壁无僵硬，蠕动正常，内镜检查结合活组织检查可诊断。
6.食管外压性改变
食管周围器官某些疾病如血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔原发或转移性肿瘤等，均可压迫造成食管狭窄，临床出现吞咽困难等症状而误诊为食管癌。因食管壁本身结构功能均良好，故可通过X线和内镜检查与食管癌进行鉴别。超声内镜是目前用于鉴别食管外压性病变的最佳方法。
7.其他
还应与一些全身性疾病如糖尿病、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化和强直性肌营养不良等导致的咽下困难进行鉴别。也须和癔症引起的“咽下困难”区别。这些疾病主要影响的是食管壁的收缩、扩张和蠕动功能，食管腔无明显改变，因此，一般都能够通过病史、X线和内镜检查加以区别。
(七)治疗
根据食管癌的病变部位、病变长度、病变范围等的不同，可选择外科治疗、放射治疗、化学药物治疗和内镜治疗等方法。多年来通过对各种不同治疗方法的研究探讨，针对目前临床绝大多数患者仍为中晚期病例的现状，现多主张采用多种方式联合应用的综合疗法。
1.外科治疗
目前外科手术切除仍是治疗食管癌的主要方法，对控制局部病灶效果最佳。近年来随着外科手术经验不断积累和总结探索、吻合技术的改进、吻合器的应用、进胸方式的合理选择、监护设备等的更新和提高使我国食管外科手术水平有了长足的发展，处于国际领先水平。手术切除率由20世纪50～60年代的60%～70%上升到80%～90%，手术病死率从15%～25%下降到2%～3%。术后5年生存率达到25%～30%。在食管癌高发区5年生存率达44%，Ⅰ期食管癌的5年生存率达90%以上，与此同时各类并发症，特别是吻合口瘘的发生率不断下降。按TNM分期的0～Ⅱb和部分Ⅲ期患者均适合行食管癌根治手术，对有明显外侵和远处转移的患者，也应尽可能地进行姑息性切除，消除其局部症状。晚近对于那些放疗后复发、食管癌切缘残留等，也主张再次手术并收到良好的效果。影响食管癌外科治疗效果的因素很多，患者的年龄、心肺功能和营养状况等会影响手术的施行。上段食管癌手术创伤大、难度高，应严格掌握指征。肿瘤长度在7cm以上者切除率将明显下降；食管癌的外侵程度和淋巴结转移状况都将影响手术结果。因此食管癌手术应作好充分术前准备，选择合理的手术途径和方式。
2.放射治疗
单纯放射治疗和外科治疗总的生存率无明显的差异。与外科手术相比，放射治疗损伤小，适应证广，是治疗食管癌的重要手段之一。根据肿瘤的部位、病变范围、食管梗阻程度和全身状况选择治疗方案，通常分为根治性和姑息性放疗两大类。早期食管癌放射治疗和手术治疗效果相仿。凡全身状况中等、食管未完全梗阻、胸段食管癌无远处转移、无气管侵犯、无穿孔出血者和病灶≤7cm者，均可进行根治性放射治疗。目前食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除，有手术禁忌证或拒绝手术者。部分病例旨在缓解食管梗阻、减轻疼痛、改善生活质量、延长生命的姑息性放疗。但对有恶液质、食管穿孔、食管气管瘘、纵隔炎、纵隔脓肿及大出血的病例，应禁忌放射治疗。现常用的为4～8MV X线，电子直线加速器的应用增加了放射治疗的效果，照射范围必须包括病变部位和可能存在的亚临床病灶及区域淋巴结，应给予足够的杀灭剂量和注意保护正常组织。通过CT和超声内镜检查有助于制订准确有效的治疗方案，即照射剂量和照射范围，防止放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管气管瘘和大出血等并发症的发生。食管癌的部位、病变长度，有无外侵和淋巴结转移及放射剂量等，是影响疗效的主要因素。为弥补腔内癌灶放射剂量不足，近年来食管腔内近距离放疗得到发展，提高了局部控制率，合用加温和干扰素等免疫增强剂能提高放射治疗的疗效。
3.化学治疗
外科手术和放射治疗仍是目前治疗食管癌的主要方法，但是多数病例在确诊时都已进入中晚期，无法进行根治性手术或放疗。近年来国内外研究表明辅助性的化疗能明显增加中晚期患者的癌肿切除率和延长生存期。因此，目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌，还广泛地用于手术和放疗患者，成为食管癌综合治疗不可缺少的一部分。单药化疗有效率较低，为15%～41%，联合化疗总有效率为34%～76%。随着新药的不断出现和合理的联合运用，对一些中晚期患者确有一定的治疗作用，但目前其疗效仍属于短期缓解，需要多疗程的治疗。
4.综合治疗
手术切除对于控制局部病灶十分有效。有外侵者难以切除，亦无法切除周围可能存在的亚临床病灶，而放疗则可作较大范围的照射，杀灭亚临床病灶，使不能切除的病灶转化为可切除的病灶，受到照射的癌细胞即使在手术中脱落或挤压入血液，亦难以存活。然单独放疗，则因部分肿瘤细胞不敏感，瘤体不匀质等原因，常不能达到根治的目的。化疗能够使肿瘤体积缩小，提高手术切除率，对远处转移病灶具有一定的疗效。因此以手术为主的多种方式综合应用已成为治疗食管癌的方向，综合治疗的目的是将放疗、化疗和手术治疗的优点结合起来，提高切除率，减少残留和复燃，从而提高生存率。目前放射治疗和手术治疗联合运用的方法在临床上较为常见。多数作者对术前放疗持肯定态度，认为术前放疗能够提高手术切除率，延长生存期。对姑息性切除的肿瘤有残留，术后病理报告食管切片呈阳性，手术切除范围过于狭小，临床估计有亚临床病灶残留者，则主张进行术后放疗或化疗，但其临床价值有待进一步研究。关于化学治疗与手术治疗联合应用的研究，目前国内外报道尚少，所谓先辅以化疗，随后进行手术和放射治疗的新辅助化疗法，有报道治疗能够明显增加手术切除率，延长生存期，具有一定的应用前景。值得指出的是放射治疗与化学治疗联合应用使其近期毒、副反应，如食管炎、胃炎和血液学改变较单独应用时增多，其发生与剂量疗程有关。
5.内镜治疗
食管癌的治疗主要是外科治疗、放射治疗和化学治疗以及渐成共识的综合治疗。近年来，随着内镜介入治疗学的广泛开展，内镜治疗已成为中晚期食管癌姑息性治疗的主要手段之一，具有操作简便、痛苦小，适应证广泛，并发症少和近期疗效明显等优点。部分技术如EMR、ESD等还用于早期食管癌的根治。
(1)食管癌的激光治疗：激光具有热效应、压力效应、光效应和电磁场效应，利用这些效应可以使组织离化、炭化和气化。目前，临床应用的高能激光主要有CO2激光、Ar离子激光，Nd：YAG激光和Rt：YAG激光。通过单极的石英光导纤维，从内镜的活检通道进入消化道管腔进行治疗，可用于中晚期食管癌所致的局部出血的止血治疗，缓解吞咽困难，解除管腔梗阻，能够获得良好的近期效果，达到改善患者生存质量，延长生命的目的。国内外也有报道利用激光光凝破坏术来治疗早期食管癌取得较好的效果，其安全性较剥离活检术佳，但复发率较后者高，推广使用有待进一步商榷。治疗早期食管癌前，应常规术前超声内镜检查，明确病变深度。目前该法主要适用于高龄、不能手术或拒绝手术者。激光治疗可发生胸痛、大出血和穿孔等并发症。目前国内外利用光化学治疗的方法来减少并发症，通过光敏反应使癌组织坏死，对正常组织无损伤作用，主要有金蒸气激光，铜蒸气激光，Ar离子激光，汞染料激光，大大提高了安全性。
(2)食管癌的高频电治疗：高频电的原理为将电能转换为热能，利用其热效应使组织蛋白变性凝固、坏死，国内外已广泛应用。利用圈套器和热活检钳治疗食管癌癌前病变、出血和梗阻等。
(3)食管癌的微波治疗：微波是一种高频的电磁波，治疗肿瘤的机制主要是其热效应，使组织凝固坏死。据研究微波的加热效果在肿瘤组织中较正常组织中明显增强，经内镜活检腔道插入微波发生器的无线探头，用点灼法和熨烙法治疗中晚期食管癌的出血和梗阻症状。也有少量报道利用微波探头治疗早期食管癌收到很好效果。
(4)食管癌的冷冻治疗：冷冻治疗肿瘤的机制主要为低温损伤细胞，使癌细胞脱水、浓缩、蛋白质变性和癌肿供血障碍。利用细长的冷冻探头插入癌区，反复冷冻数分钟，可用于止血和缓解吞咽困难。
(5)食管癌的局部注射治疗：中晚期食管癌患者，失去手术机会，又不能耐受放疗和化疗者，可选择局部注射治疗的方法。该法对癌组织选择性高、局部药物浓度高、全身影响小、适用范围广，而设备简单、经济，对出血和梗阻有较好的近期效果。常用的注射药物有无水酒精、5-Fu、丝裂霉素、多柔比星等。每次注射3～4点，每点1～3mL，注意进针深度，以免造成穿孔。
(6)食管癌支架置入术：无手术指征的食管癌性狭窄和食管、胃吻合狭窄是临床治疗学中的难题，由狭窄造成的吞咽困难使患者失去营养支持和治疗机会，甚至衰竭死亡。减轻梗阻治疗的手段除上述各种手段外，主要是内镜下扩张和支架置入术。近年来，随着支架材料和设计的日臻完善，采用放置支架的方法治疗食管癌所引起的狭窄，在临床上已经被广泛地接受。我们从1996年起采用内镜直视下放置支架的方法治疗各种良恶性疾病所致的食管狭窄，收到了良好的效果，而且操作简便、准确，值得推广。支架主要由铁合金或记忆金属合金制成，按其结构分为“Z”形、网状型、编结型和线圈型。有带膜与不带膜两种，带膜支架对食管癌有压迫性治疗作用，同时适于合并食管—气管瘘者，然带膜支架易移位；不带膜支架的主要优点是附着性强，不易移位，但易阻塞和引起食管炎症。
(八)食管癌的预防
食管癌预防的主要目的是降低发病率和病死率。多年来我国医务工作者对食管癌的基础和临床进行了大量深入的研究，认识了食管癌是由环境、行为因素为主的各种因素长期作用所造成的。在预防和治疗等领域中取得了举世瞩目的成就，在我国许多地区特别是食管癌高发区都建立了防治基地，从病因学预防和发生学预防两方面来实现预防的目的。在消除、避免和减少致癌因素的Ⅰ级预防工作中，采取了防霉、去胺、广施钼肥、改善不良饮食习惯和服用化学预防药物等措施，大大消除和减少了饮用水和食物中的亚硝酸胺、真菌及其毒素所致的致癌危险，降低了部分地区的食管癌的发病率。食管癌的发生学研究表明食管黏膜发生癌变需要相当长的时间，呈多阶段性。一般由食管上皮的增生、明显增生和异型增生，最后发展成癌。许多癌前状态，如食管黏膜白斑、贲门失弛缓症、食管憩室和慢性食管炎等都易诱发食管黏膜增生。大量的临床实践证明食管癌在出现明显症状和体征之前也有一个相当长的发展过程。了解和掌握食管癌前病变过程和食管癌的发展过程，为我们有效地预防和早期发现患者提供了时机。Ⅱ级预防的重点是通过药物干预来逆转食管癌前病变，治疗控制癌前状态，以期降低发病率。许多研究已经揭示抗氧化维生素等具有逆转食管癌前病变的作用。要降低食管癌的病死率，最关键的是早期发现，早期诊断和早期治疗。实现“三早”的主要措施包括普查、对高危人群进行随访检查和重视早期症状、及时检查患者。我国食管癌高发区的实践表明，切实做好这些工作对降低食管癌的病死率具有重要意义。目前我国食管癌的发病率和病死率仍处较高水平，因此食管癌的预防治疗工作是一项长期而艰巨的工作。需要我们继续努力探索，制订一些有效可行的防治方案。
二、食管肉瘤
食管肉瘤发病率很低，据文献报道在食管恶性肿瘤中占0.1%～0.5%，男性多于女性，好发于中老年，部位以中下段食管多见，其来源均起始于间叶组织，其中平滑肌肉瘤最多见，约占肉瘤的半数；其他尚有来自纤维细胞的纤维肉瘤及来自横纹肌细胞的横纹肌肉瘤。临床症状主要吞咽困难、胸骨后疼痛，其他还有发热、消瘦、贫血和出血等，与食管癌不同的是症状进展较缓慢，通常吞咽困难较轻，而疼痛明显，且疼痛与进食无关。
X线吞钡检查发现食管中下段充盈缺损。肿块表面光滑，其上方管腔扩张，对侧食管壁蠕动正常或僵硬不明显。内镜下见息肉样肿物突入管腔，绝大多数有蒂，灰白色，分界清楚。组织脆硬，表面可见溃疡，大多不影响食管全周，反复活检可确诊。部分病例息肉或肿物为肉瘤成分，而蒂或基底部食管黏膜并有癌的成分；两者无移行过渡状况，癌大多数是较早的原位癌和早期浸润癌，也有已浸润到肌层的，以鳞癌为主，多无淋巴结转移，这种类型称为癌肉瘤。
食管肉瘤的诊断主要依靠病理检查。该病转移慢，对放射治疗敏感，手术切除率亦较高，预后较食管癌良好。目前治疗趋势为放疗加手术治疗的综合方法。
三、食管淋巴瘤
食管淋巴瘤极罕见，在消化道淋巴瘤中发病率最低，多在50岁以后发病，无明显的性别差异，主要包括淋巴网状细胞瘤、淋巴肉瘤、巨滤泡性淋巴母细胞瘤、网状细胞肉瘤和组织细胞型淋巴瘤。在食管以后者最多见，常侵犯食管下段，主要在黏膜下层与肌层之间浸润形成壁内肿块，向壁外生长时影像学上表现为纵隔内软组织肿块。症状同食管癌，主要为胸骨后疼痛和吞咽困难，无全身浅表淋巴结肿大和肝、脾肿大，但有发热、贫血、出血等全身症状，有相当部分患者症状较轻甚至无症状。
食管吞钡造影检查可见钡柱偏流、受压或移位，病灶处宽带状压迹，涂钡不良，对侧黏膜皱襞正常，蠕动良好，食管近段明显扩张。根据这些偏侧性黏膜下占位表现，不难与食管癌和癌肉瘤鉴别，其鉴别主要是平滑肌瘤和肉瘤，后者常为局部壁内膨胀性生长，范围较局限且与正常食管有锐利分界。内镜下见食管黏膜隆起呈块状，表面黏膜光滑，无糜烂和出血。
该病诊断主要依据X线和病理检查。治疗效果明显优于食管癌。一般手术切除无困难，对放疗化疗均较为敏感，多数患者通过治疗可长期存活。
四、食管转移癌
经血液转移到胃肠道的肿瘤十分少见，食管转移癌报道少见，通常由邻近器官，如咽喉部、甲状腺、支气管和肺、胃等处，直接浸润和经淋巴转移至食管；乳腺、胰腺、前列腺、睾丸、咽部及恶性淋巴瘤等亦可转移至食管。临床除原发癌肿的症状外，还可出现食管癌样的症状，绝大多数食管转移癌患者有已知原发病灶，但亦有少数以转移癌为首发临床表现，诊断常依靠尸检、放射学和手术探查。X线和内镜检查可帮助了解转移癌的部位、大小和性质。治疗以综合治疗为主。
五、食管类癌
(一)概述
食管类癌是一种罕见的低度恶性肿瘤，约占食管恶性肿瘤的0.02%，属于神经内分泌肿瘤。来源于食管黏膜基底部的嗜银细胞，故也称嗜银细胞瘤或嗜铬细胞瘤。此病好发于中老年人，男性较女性多见。
(二)病理
该病发生部位以食管中段最多见，其次为下段。肉眼观，病灶表面黏膜粗糙，与正常组织界限清楚，切面粉红色，质地软，肿瘤侵及深肌层。显微镜下肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，大小不一，排列成实性巢状、索状或腺状，瘤细胞界限尚清楚，胞质少，淡染，略嗜酸性，核圆形或椭圆形，核分裂像少见，间质中含有丰富的血窦。免疫组化可显示神经特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬蛋白(ChrA-CgA)及5-HT阳性。
(三)临床表现
与食管癌相似，食管类癌患者以吞咽困难为最常见的症状，其次为胸痛、咳嗽。个别患者可出现类癌综合征的表现，如面部潮红、上腹饱胀、腹痛、腹泻、发作性哮喘，多为晚期表现。尽管瘤细胞有相应的内分泌功能，但并非所有患者都有内分泌障碍的症状。
(四)辅助检查
本病无典型的X线征象，食管钡餐检查可表现为黏膜不规则充盈缺损、破坏，部分可见管壁僵硬，食管腔狭窄。胸部CT扫描有助于了解有无淋巴结浸润。内镜下病变呈息肉样隆起，表面黏膜光滑，有时可伴糜烂或溃疡，病灶界限清楚。超声内镜除了获得常规内镜下的表观现象外，还能了解病灶浸润的深度。由于类癌多从黏膜下层发生，内镜下多处深部组织取材是确诊类癌的主要手段。
(五)诊断
该病多无特征性临床表现，通常血清学检查均在正常范围，炎性、肿瘤性和免疫等方面的检查均为阴性。诊断主要依靠胃镜和超声内镜检查术，根据上述内镜表现和超声影像学特征，可以做出初步的诊断，确诊须病理学检查。
(六)治疗
食管类癌对放疗、化疗均不敏感，唯一有效的治疗方法是手术切除，包括内镜下切除和外科手术切除。术式的选择应根据病灶范围及瘤体的大小，浸润深度及有无周围转移情况而定。对病灶较小(直径＜2cm)，未侵及黏膜肌层，且无周围淋巴结转移时，可选择内镜下切除术或外科局部病灶切除。但对病灶较大较深的病例，内镜下治疗风险较大，不易采取。对有淋巴结或远处转移的病例，则采取外科根治性手术。