二、放疗的实施
（一）放疗前准备
（1）放疗前增强CT或MRI检查，确定肿瘤范围，排除肿瘤全身转移。
（2）血常规、肝肾功能、血糖、心电图检查。
（3）伴上颌窦阻塞性炎症者可经下鼻道穿刺引流脓液。
（4）口腔处理，包括拔除残根、龋齿充填等。
（二）放疗技术
可采用3D-CRT或IMRT。IMRT技术适宜于头颈部肿瘤的治疗，尤其是鼻腔鼻窦癌。由于周围重要器官和组织多，采用IMRT技术，有利于保护眼眶、视神经、脑干、腮腺、泪腺等重要器官和组织。由于腺样囊性癌具有沿视神经、视交叉等组织生长的特点，放疗需包括可能侵犯的神经通路，IMRT对正常组织的保护更显优势。
1.体位固定
患者一般采用仰卧位。IMRT对体位的重复性、准确性要求极高。选择合适角度的头枕，采用头颈肩面罩固定头部、颈部与肩部，以期达到可靠的固定效果。利用常规模拟机校正体位的偏移，从而确定患者的最终体位。
2.CT扫描要求
CT扫描范围包括整个头颈，一般从头顶到颈根部；需放射的区域应包括在扫描范围内；放射区域内扫描层厚为每层3 mm，放射区域外为每层5 mm。
3.定位注意事项
（1）由于鼻腔鼻窦与眼眶、视路及脑干等危重器官紧邻，合理的体位可改善剂量分布。
（2）如果眼眶受累，则仰卧时下颌稍内收，可适当减少脑干的受照范围。眼眶未受累，则仰卧时下颌稍上仰，双眼可上视，充分照射上颌窦顶壁的同时，可更多地避开眼球，减少眼球尤其是角膜受量。
（3）术腔补充等效填充物，以期获取相对均匀剂量。
（4）张口不受影响的病例，可口含硅塑模下压舌体，以利舌体远离照射野，起到保护作用。
4.正常组织和靶区的勾画
（1）靶区的概念及勾画。(https://www.daowen.com)
GTV：是指在术后临床和影像学检查中所能发现的肿瘤范围。
CTV：根据GTV的范围及肿瘤的生物学行为而定。对肿瘤相关淋巴引流区域连续勾画，采用IMRT技术，可避免肿瘤原发灶和颈部照射野的重叠高剂量照射，预防正常组织的放射性损伤。
PTV：是指在CTV的基础上，均匀地外放一定的安全边界所形成的靶区。外扩数据往往根据器官运动、靶区的位置变化、摆位误差及机器系统误差而定，以确保靶区获得制订的放射剂量。头颈部肿瘤治疗过程中器官位移相对较小，通常外放3～5 mm的安全边界。
（2）颈部淋巴结引流区的照射：对于早期及组织学分化较好的SNSCC，因颈部淋巴结转移概率较低，无须行常规颈部淋巴结引流区照射；对于T3、T4分期，组织学分化较差的SNSCC，即使未发现颈部淋巴结转移，也需行同侧上颈部淋巴结引流区预防性照射；出现咽后淋巴结转移的患者，需行同侧上颈部淋巴结引流区预防性照射；明确有颈部淋巴结转移者，应采取原发灶和转移灶同时治疗，且行同侧下一站的颈部淋巴结引流区预防性照射。其他鼻腔鼻窦恶性肿瘤，根据病理类型及淋巴结转移概率、分期来决定是否需行颈部淋巴结引流区预防性照射。
（3）正常组织靶区勾画：靶区邻近组织和危重器官都需要完整勾画，包括眼眶、视神经、视交叉、脑干、脊髓、角膜、晶状体、腮腺、泪腺等。
5.放疗剂量
（1）术前或术后放疗的处方剂量：高危区域（如肿瘤切缘阳性）60～66 Gy（单次分割剂量1.8～2.0 Gy），每周5次，共6～6.5周；中、低危区域44～50 Gy（每次1.8～2.0 Gy）至54～63 Gy（每次1.6～1.8 Gy），每周5次，共6～6.5周。
（2）单纯放疗的处方剂量：高危区域66 Gy（每次2.2 Gy）至70～70.2 Gy（每次1.8～2.0 Gy），每周5次，共6～7周的常规分割模式；或者采用66～70 Gy（每次2.0 Gy），每周6次的加速分割模式；或者采用81.6 Gy（每次1.2 Gy），每日2次，每周5次的超分割模式。中、低危区域44～50 Gy（每次2.0 Gy）至54～63 Gy（每次1.6～1.8 Gy），每周5次，共6～6.5周。
6.放疗注意事项
（1）在照射技术上应尽量保护角膜和晶状体，还应注意眼睛的护理，视情况使用眼药水和眼药膏。
（2）鼻腔使用油性滴剂，减少鼻腔黏膜干燥、糜烂所致的出血。
（3）嘱患者放疗后3年内尽量不宜拔牙；如需拔牙者，应将放疗史告知牙科医生，积极应用抗生素，预防颌骨骨髓炎的发生。
7.放疗并发症
鼻腔鼻窦癌由于发生部位毗邻视路、中枢神经系统及颅底，对靶区进行高剂量照射时，周围敏感的正常组织也接受了相应的照射剂量。放疗可诱发并发症，如视力下降甚至失明、脑损伤、放射性骨坏死、听力下降等。角膜和结膜的放射损伤不仅可直接由射线引起，也可由泪腺的放射性损伤继发。临床发现，当放射剂量＜50 Gy时，极少发生放射性角膜损伤。有研究报道，放疗后放射性视网膜病的发生率为25%。当分割剂量＜2 Gy、最大点剂量（Dmax）≤55 Gy时，发生视神经损伤是非常罕见的；当Dmax为55～60 Gy时，视神经损伤的发生率为3%～7%；当Dmax＞60 Gy时，视神经损伤发生率为7%～20%。
在临床上，放射性眼损伤重在预防，如在放疗中应避免和减少不必要的眼部照射，同时采用铅挡和MLC等手段尽可能保护正常组织；避免整个角膜受到射线的损伤，保护角膜缘的干细胞，有利于角膜损伤的愈合。对视神经及视交叉的剂量限制应该从严，即最大限度地避免严重并发症（失明）的发生。
关于放疗并发症，大部分数据是基于常规放射技术。由于放射技术的发展，三维适形放疗和调强放疗技术在鼻腔鼻窦癌治疗中的广泛应用，已明显减少放疗相关并发症。例如，美国加州大学旧金山分校（UCSF）临床试验比较了常规放射技术、三维适形放疗和调强放疗技术，≥3级的迟发性并发症发生率有显著差异。调强放疗只有13%的病例出现≥3级的迟发性并发症，而三维适形放疗和传统放疗，≥3级的迟发性并发症的发生率分别为22%和54%。
随着以影像学为基础的放疗技术的不断进步，放疗相关并发症将会不断减少，由于垂体、脑组织、颅底之间解剖相邻，在长期生存的患者中，垂体的功能评估、眼科学、听力学、认知功能等方面的研究值得关注。
（杨 峥）