第七节 化疗
除手术和放疗外，化疗作为综合治疗的一部分，在鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗中也发挥重要作用。化疗可提高局部控制率，降低远处复发率，对于不可手术切除的患者也可提供生存上的获益。相关文献中关于鼻腔鼻窦癌的化疗研究多是单机构、回顾性、病例较少的资料。尽管如此，鼻腔鼻窦癌作为头颈部鳞癌的一部分，仍应该参考临床试验中头颈部癌治疗积累的经验。
在头颈部鳞癌综合治疗中，化疗对于生存获益的作用已经得到明确。头颈肿瘤化疗（MACH-NC）荟萃分析表明，63项临床试验共10741例患者Ⅲ期临床试验分析局部治疗的基础上加用化疗，危害比是0.81（P＜0.0001），5年绝对获益率是6.5%，其中同步化疗的获益显著大于诱导化疗的获益。随后，2009年更新了荟萃分析，共收集93项临床试验，共17346例患者的临床资料，再次明确同步放化疗相比单纯放疗5年生存率增加了4.5%。
根据化疗的时机主要分为诱导化疗、同步化疗和辅助化疗。诱导化疗对于降低肿瘤负荷、清除微小转移灶、提高肿瘤放疗敏感性等具有优势，多项以铂类为基础，联合5-Fu、紫杉醇、异环磷酰胺和长春新碱的诱导化疗方案，联合放疗和（或）手术在治疗鼻窦鳞癌方面取得不错的局部控制率和生存率。Lee等对19例Ⅱ和Ⅳ期鼻窦鳞癌患者行羟基脲和5-Fu 3个疗程诱导化疗后，有87%的患者获得组织病理学的完全缓解。Hanna等进行的一项回顾性分析显示，46例初治鼻窦鳞癌患者，8%为Ⅳ期，67%有眼眶侵犯，26%有淋巴结转移。为做到眼眶保留，患者接受诱导化疗，其中37例化疗方案为铂类和紫杉烷类，9例为紫杉烷类联合5-Fu，诱导化疗后或进行手术联合术后放疗，或直接进行根治性放疗或放、化疗，如有残余接受挽救性手术。结果表明局部控制率高达87%，2年生存率达67%。诱导化疗的反应率满意，67%病情达到部分缓解，9%维持稳定，24%为肿瘤进展，并显示与预后密切相关。国内有学者通过1～2个疗程诱导化疗后同步放疗联合放、化疗综合治疗26例T4b期鼻窦鳞癌患者，3年的总生存率、局部控制率、实际眼功能保留率分别为56.7%、79.5%、80.0%，避免了眼球摘除，提高了患者治疗后的生活质量。头颈部恶性肿瘤的同步化疗还可提高局部控制率，减少放射野外的微小转移灶，增加放疗敏感性。Hoppe等分析39例不可切除的ⅣB鼻窦癌患者，35例给予以铂类为基础的同期放化疗，中位随访9个月，5年局部PFS、区域PFS、DFS和OS分别为21%、61%、14%和15%。Kim等回顾性分析30例Ⅱ和Ⅲ期鼻窦鳞癌患者资料，分为两组：15例术后放疗与15例同期放化疗（同期顺铂100 mg/m2，2个疗程以上），两组的5年LRFS、DFS、DSS和OS分别为58.2%和54.5%、58.2%和45.7%、78.8%和58.3%、55.2%和52.5%，两组之间的急性和慢性毒性反应无差异，但是同期放化疗组能够完整保留器官及其功能。
由于辅助化疗的毒性反应和疗效的局限性，临床较少应用于鼻窦鳞癌的治疗。另外，生物靶向治疗和免疫治疗已应用于其他多种头颈部恶性肿瘤，但目前在鼻窦鳞癌中仅有少量文献报道，其作用尚存争议。
由于腺样囊性癌细胞具有惰性生物学行为的特点，化疗是否能使腺样囊性癌患者获益一直存在争议，文献报道化疗对腺样囊性癌的治疗效果各不相同。Ross等报道了一组进展期腺样囊性癌患者使用ECF方案化疗的结果，表柔比星50 mg/m2，顺铂50 mg/m2，5-Fu 200 mg/m2，3周为1个周期，根据患者的化疗耐受情况，最多化疗6个周期。在8例患者中，部分缓解1例，病灶稳定5例，肿瘤进展2例，认为其疗效与顺铂联合5-Fu方案或表柔比星单药方案基本相仿。Van Herpen等进行了一个以吉西他滨单药静脉注射治疗复发，或转移性头颈部腺样囊性癌患者的临床Ⅱ期试验，结果显示吉西他滨化疗耐受良好，但效果不明显。笔者对104例鼻腔鼻窦腺样囊性癌回顾性分析，其中29.8%的患者在手术和放疗基础上联合了化疗。中位随访时间为5.1年，结果3、5和10年的OS分别为84.6%、77.0%和67.8%。(https://www.daowen.com)
对于嗅神经母细胞瘤，尚未有大宗的临床试验积累化疗于该病的应用证据。目前，化疗主要被用于局部晚期、复发或者转移的病例。普遍认为，诱导化疗可降低局部晚期病例的肿瘤负荷，有助于提高长期生存率。主要使用以铂类为基础的化疗方案，通常与依托泊苷结合应用，也有学者尝试应用伊立替康、多西他赛、异环磷酰胺等药物结合的方案治疗该病，亦得到了较高的反应率。
目前，对于非转移性儿童横纹肌肉瘤（中等风险或高风险），VAC方案（VCR＋ACD/ADM＋CTX）仍然为标准治疗方法。D9803 研究表明，在中、高危患者中拓扑替康（TPT）加入VAC/VTC交替方案较VAC方案的4年DFS没有差异。4～5种药物，甚至6种药物联合化疗方案均未能显著改善患者的生存期。D9602研究低危患者给予VA方案，可以取得与VAC方案同样的生存率，从而减少了治疗并发症。目前，成人RMS尚无最佳化疗方案，系统治疗方案仍参照儿童RMS。《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》中推荐可选择以下系统治疗方案：VA或VAC、VDC（VCR＋ADM＋CTX）或VDC/IE交替、VAI等。
有关鼻腔鼻窦黑色素瘤化疗，对合并远处转移的晚期患者，化疗可使少数患者获得暂时性缓解，但总体生存改善不明显，寻找更加有效、敏感的药物是研究方向。大剂量干扰素生物治疗老年患者预后更差，这与老年患者本身肿瘤恶性程度高有关，还是与老年患者免疫力下降、治疗耐受性低有关尚不清楚。如果与免疫力低下有关，大剂量干扰素生物治疗是否适合老年患者还有待研究。
总之，晚期鼻腔鼻窦癌的治疗需要采取综合手段，循证医学证实头颈部癌的联合化疗已使得生存获益，但晚期鼻腔鼻窦癌的化疗缺乏大宗多中心的临床资料。在强调疗效和生活质量兼顾的背景下，诱导化疗对眼器官保留已经显示一定优势，化疗如何适应内镜手术的发展，以及放疗技术的发展，如何更好地进行综合和序贯治疗是今后的研究方向。
（杨 峥）