三、放疗
放疗可作为可手术切除肿瘤的辅助治疗，不可切除肿瘤的重要局部治疗，不可治愈者的重要姑息性治疗。
（一）放疗指征及具体实施
1.根治性放疗
因内科疾病不能手术或拒绝手术的局限期肿瘤，放疗是其首选疗法，5年生存率为5%～42%。单纯放疗剂量60～74 Gy/30～37 F/6～7.5 W，同步放化疗放疗剂量60～70 Gy/30～35 F/6～7 W。大型Ⅲ期临床试验RTOG 0617纳入了464例Ⅱ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，比较了高剂量（74 Gy）和标准剂量（60 Gy）放疗，所有的患者也接受了紫杉醇和卡铂化疗，在中期分析发现标准剂量放疗组患者1年中位OS率为81%，优于高剂量组70.4%，对应的中位生存期分别为21.7和20.7个月。立体定向放疗（SBRT）与三维适形放疗相比能提高5年生存率。不可手术的＜5 cm、淋巴结阴性的周围型病灶，或有限肺转移的患者可考虑接受SBRT。SBRT分割方案有单次到3、4和5次，但最佳剂量和分割方案尚未彻底明确，相关临床试验目前尚在进行中。同步放化疗缓解后巩固治疗的作用尚不能肯定。
有下列情况者，一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移；②胸膜广泛转移，有癌性浆膜腔积液；③癌性空洞或肿瘤巨大；④严重肺气肿；⑤心包或心肌有肿瘤侵犯；⑥伴有感染，抗感染治疗不能控制；⑦肝、肾功能严重受损。
2.术前放疗
推荐剂量为45～50 Gy，每次分割剂量为1.8～2.0 Gy，过高的剂量会使手术难以进行。如果患者无手术可能，按照根治性放疗处理。
3.术后放疗
已接受手术者，如果切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除辅助化疗外，建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，放射野包括支气管残端及高危引流淋巴区。如果患者身体许可，术后同步放化疗，且放疗应当尽早开始，否则局部复发率和远处转移率均会增加。这与乳腺癌不同，后者手术至复发的间隔时间较肺癌患者长，因此可在完成辅助化疗之后再进行放疗。仅N1和N0患者，术后放疗生存期无延长。术后放疗剂量主要依据切缘而定，R0、R1和R2切除后放疗剂量分别为50～54 Gy、54～60 Gy和60～70 Gy，每次分割剂量为1.8～2.0 Gy。
选择性淋巴结照射（ENI）仍然存在较大争议。许多研究证实仅给予累积野照射而不给予ENI能够使肿瘤达到更高的放射剂量，且毒性较小，孤立淋巴结复发风险也无增加。
4.姑息性放疗
有广泛转移的Ⅳ期肺癌患者，部分可以接受原发灶和转移灶的放疗以达到姑息减症的目的。一般不推荐预防性脑照射。
（二）放疗并发症
肺癌放疗并发症主要有放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心脏损伤和放射性脊髓炎。
1.放射性肺炎(https://www.daowen.com)
与肺接受到的放疗剂量、放疗体积、分割剂量、放化疗联合、肺部基础疾病和个体差异相关。典型的放射性肺炎多发生于放疗开始后1～3个月，病变出现在放射野内，但三维适形等精确放疗可表现为弥漫性间质改变。急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎无特殊区别，可能有刺激性咳嗽、咳少量白色黏液样痰、胸痛、气短等非特异性呼吸道症状。严重者有高热、胸闷、呼吸困难、不能平卧、剧烈咳嗽、咯血痰症状。更严重病例可并发急性呼吸窘迫综合征或急性心功能不全。胸部体征可有局部实变征、湿性啰音、胸膜摩擦音和胸腔积液。急性放射性肺炎持续时间相对较短，急性期过后临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期及在此基础上并发的反复感染。病变范围广泛者可能出现杵状指和慢性肺心病体征。小部分患者可无急性放射性肺病的症状而由隐性肺损伤发展为放射性肺纤维化。
急性放射性肺损伤的分级标准见表4-4，治疗应尽早使用激素，病情缓解后及时减少用量，必要时预防性使用抗生素。放射性纤维化一旦发生就不可逆转，因此预防更为重要。
NCCN推荐在常规分割下V20＜37%，全肺平均剂量（MLD）＜20 Gy。
表4-4 急性放射性肺损伤RTOG 分级标准
2.放射性食管炎
发生率仅次于放射性肺炎，使用三野等中心或适形放疗可以降低发生概率，但Ⅲ期患者由于其病变范围而不可避免。急性期表现为放射性黏膜炎，患者有进食疼痛或梗阻感，见于放疗后1～2周。可给予甘露醇、激素、利多卡因合剂口服，或静脉使用激素、抗生素。远期并发症主要给予止血、营养支持等对症治疗。后期并发症通常发生在照射剂量达60～66 Gy时，表现为食管狭窄、溃疡、穿孔、出血，但不常见（表4-5）。NCCN推荐在常规分割下MLD＜34 Gy。
表4-5 上消化道急性放射性损伤RTOG 分级标准
3.放射性心脏损伤
包括心肌和心包的损伤。主要表现为心肌缺血、心包积液，心电图上ST段改变，心脏超声检查可发现心肌收缩力下降（表4-6）。治疗主要给予扩血管、养心肌、改善心包积液等对症处理。NCCN推荐限制剂量为V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，有心脏基础疾病尤其是冠心病者在制订放疗计划时需要限制心脏受量，但最佳的限制剂量尚不明确。
表4-6 心脏急性放射性损伤RTOG 分级标准
4.放射性脊髓炎
多发生于分割次数少、治疗时间短、放射剂量大、脊髓照射长度过大，其中脊髓照射剂量及受照体积意义最大，临床表现为低头触电感。只要将脊髓受量限制在45 Gy以下，一般不会发生此并发症。