（二）筛查的方法

1.细胞学（cytology）筛查

自20世纪宫颈细胞学检查问世以来，宫颈涂片细胞学检查（巴氏涂片）为宫颈癌的防治做出了不可磨灭的贡献。据美国癌症协会统计，由于宫颈细胞学在美国的广泛普及及应用，尽管HPV病毒感染有所上升，但宫颈癌发病率却下降了85%。细胞学筛查的优点在于无创伤性、简单易行、价廉、可批量人群筛查，不足是受取材质量的影响较大、不能精确报告异常细胞的来源及病变组织的病变程度，并且对细胞诊断医师的要求较高，所以敏感性较低。一项涵盖94篇关于宫颈癌筛查策略文献的Meta分析显示，巴氏涂片的敏感性为30%～87%，特异性为86%～100%，假阴性率高达15%～40%。自1996年液基细胞学引入以来，并没有高质量的文献支持其提高了细胞学筛查的敏感性或特异性，但液基细胞学的制片技术明显优于传统的巴氏涂片，并且还可利用标本残留液进行HPV检测。由于制片技术的进步，使得细胞学诊断水平有了极大提高，诊断报告更加详细，癌前病变的检出率比传统巴氏涂片提高了2.33倍，这就是Bethesda宫颈细胞学诊断报告系统。细胞学检测并不能对CIN做出诊断，但它可以作为筛查的第一阶段。

2.HPV筛查

大样本临床研究表明，高危型HPV检测在发现≥CIN Ⅱ的病变方面有较高的敏感性，Arbyn等对39项研究进行的Meta分析中得出HPV检测对发现≥CIN Ⅱ病变的敏感性为96%（95%CI＝95%～98%），Zhao等的研究对1999—2008年间17项基于中国人群的28848名受试者的汇总分析显示，HC2-HPV检测筛查出≥CIN Ⅲ的灵敏度为97.5%，特异度为85.1%，高危HPV检测的阴性预测值达99.9%。2003年5月，美国FDA推荐宫颈细胞学联合HC2-HPV作为≥30岁妇女的初次宫颈癌筛查方法；欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织（Eurpean Research Organization on Genitial Infection and Neoplasia，EUROGIN）2010年推荐HC2-HPV用于25～64岁妇女的初筛，阴性者5年后复查；基于美国最大型的子宫颈癌筛查的临床研究ATHENA结果（47208例妇女参与、持续5年），2014年4月美国FDA和加拿大卫生部首次批准了cobas 4800 HPV-DNA检测用于25岁以上女性的宫颈癌一线初筛，标志着子宫颈癌筛查即将进入一个全新的时代。(https://www.daowen.com)

2012年，美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）及美国临床病理学会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同合作，对有效证据进行系统回顾，建立了新的筛查指南。此次指南更新的原则是“风险分层管理”，即同等风险同等处理。ACS/ASCCP/ASCP筛查指南明确提出，筛查的收益必须和潜在的危害取得平衡，并且将阴道镜检查数量作为主要的危害评估指标，因为其有可能对患者产生心理、身体不适及潜在的过度治疗风险。通过对细胞学、HPV检测和HPV16/18基因分型等不同筛查方法组合的比较发现，HPV初筛结合HPV16/18基因分型和细胞学分流的策略能最好地满足筛查平衡的要求。

国内专家认为，适合中国国情的子宫颈癌筛查策略是：①鉴于中国人口众多、缺乏有力的细胞学阅片体系，HPV检测可能更适用于一线初筛，但HPV和细胞学联合检测仍是最佳的筛查选择；②采用HPV进行宫颈癌筛查的目的是发现≥CIN Ⅱ的高风险人群，对检测方法的临床敏感度进行临床验证至关重要；③将HPV16/18分型检测包含在HPV初筛中，对风险分层的管理意义重大；④HPV分型尤其是HPV16/18比HPV负荷更为重要，因为病毒载量不是宫颈病变或癌的独立预测因子，与疾病的严重程度没有平行关系。

（邵 茵）