一、临床诊断
1.症状与体征
宫颈癌的发病年龄呈双峰分布，多在35～39岁和60～64岁阶段发病，平均年龄52.2岁。早期子宫颈癌患者无明显症状，经常是在妇科筛查时发现，接触性阴道出血是宫颈癌最常见的表现，多见于性生活或妇科检查后。早期出血量一般较少，晚期出血量多，甚至可为大出血，绝经后妇女可表现为绝经后出血。白带可增多，呈白色或血性，稀薄水样或米泔水样，有腥臭味，晚期伴有继发感染时白带可呈脓性并伴恶臭，晚期患者根据病灶范围、累积的脏器而出现一系列相关症状：骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。随着肿瘤转移至区域淋巴结，可出现背痛、腿肿和神经性疼痛，严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水甚至尿毒症等。疾病晚期患者可出现恶病质，表现为食欲差、消瘦、贫血、发热和全身各脏器衰竭的表现等。宫颈腺癌及偏微腺癌起自宫颈管内的黏液细胞，由于在宫颈管内生长，TCT时常阴性，故早期常误诊误治，至肿瘤很大时即桶形宫颈时才被诊断。宫颈腺癌的临床表现与宫颈鳞癌相似，但黏液样或黄脓样白带增多更为明显，阴道出血可有可无。宫颈肿瘤若向宫颈管内生长则宫颈外观表面上皮光滑，仅见宫颈管增粗，甚至形成空洞，若向下生长则可表现为菜花样、息肉状及乳头状。
2.妇科检查
窥阴器暴露子宫颈后可见子宫颈有如下几种外观形态：外生菜花型、颈管增粗桶状型、溃疡坏死型、内生型。早期宫颈癌可呈轻微糜烂状，晚期可呈巨块状、也可溃疡或形成空洞，子宫颈腺癌时子宫颈可呈桶状。双/三合诊检查时可以发现，宫颈触之易出血、质地坚硬、表面不平、宫颈管增粗，子宫通常正常大小，阴道上段可被肿瘤浸润变硬、挛缩、穹隆消失，宫旁主/骶骨韧带可能受累而增厚，严重时可成条索状伸向或到达盆壁致子宫固定不动。宫颈癌可循淋巴引流方向逐级转移，在晚期或某些局部早期但分化极差的癌中可见腹股沟浅、股淋巴结甚至锁骨上淋巴结的转移，因此，也应常规检查并记录。宫颈癌的分期有别于其他妇科肿瘤，完全根据妇科检查做出临床分期，因此，在对患者进行检查时最好由2位或2位以上的妇科肿瘤专业医师进行双/三合诊，肥胖患者最好在麻醉下检查，若怀疑癌已侵犯膀胱或直肠时，还可行膀胱镜和直肠镜检查，此两种检查参与临床分期。
3.子宫颈活组织检查
通常在细胞学检查阳性时，对可疑的宫颈部位进行足够深度的活检，以确保足够的非坏死组织而得出诊断，在肉眼看来病灶不明显的患者可在阴道镜下进行活检，病灶边缘活检可得出更好的结果。宫颈的病理组织学检查是宫颈癌诊断的金标准，其组织标本可以来源于宫颈活检、宫颈管刮片及宫颈锥切术。从诊断的全面、准确性而言，宫颈锥切术要优于宫颈活检标本，尤其在宫颈癌前病变的诊断中，当宫颈细胞学阳性而活检为阴性或原位癌、临床上又不能排除浸润癌的可能性时，应行宫颈锥切术以明确诊断。
LEEP是冷刀锥切的替代手术，缺点在于：①其边缘热效应可干扰标本切缘的病理评估，但大多数研究显示，此影响可以被忽略；②LEEP后一旦病理结果为浸润癌并且切缘阳性，则有加剧癌细胞经淋巴转移的可能，需尽快进一步治疗。因此，若点活检及肉眼判断基本肯定为浸润癌时，不要轻易再做LEEP。
4.血清肿瘤标志物检测
尽管有大量报道显示肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移等与宫颈癌的预后密切相关，但上述信息多依赖于手术后的病理诊断，在手术前难以做出准确评价，因此，探索有价值的肿瘤标志物则有助于治疗前肿瘤进展程度的估计，从而为治疗决策提供参考。目前应用于宫颈癌的肿瘤标志物主要有鳞状细胞癌抗原（SCCA），癌胚抗原（CEA），癌抗原125（CA125）和细胞角蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）。一项研究评估了156例浸润性宫颈癌患者的SCCA、CEA和CYFRA21-1水平，发现这些血清学指标的诊断敏感性分别为43%、25%和26%。(https://www.daowen.com)
（1）SCCA：是1997年Kato和Torigoe首先应用的。他们采用人宫颈鳞状细胞癌的异种血清，从宫颈鳞状细胞癌组织中提纯出一种分子量为42～48 kD的糖蛋白抗原TA-4，SCCA是TA的14个亚基之一，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂（serpin）家族，主要存在于含鳞癌成分的宫颈癌中，对宫颈腺癌的意义较小。SCCA释放到血浆中的含量主要取决于肿瘤的浸润性生长状况和肿瘤的大小，原发性宫颈鳞癌中57%～70%的患者SCCA水平升高。该抗原对宫颈鳞癌并不特异，在其他鳞癌如头颈部、食管和肺的鳞癌中和皮肤病如银屑病、湿疹中也会升高。SCCA可能是鳞状细胞癌分化的标志物，在高分化癌患者中SCCA升高者占78%，中分化占67%，低分化占38%，其血清水平在治疗前与分期、肿瘤大小、淋巴结状态、脉管浸润相关。以往对治疗前SCCA水平与预后关系的报道有不同，但目前看来SCCA在治疗前后的变化对预测预后和评估疗效，特别是进行新辅助化疗的患者来说是有用的。
在对352例ⅡB～Ⅳ期宫颈鳞癌的患者应用体外照射和高剂量率的腔内近距离放疗后进行多变量分析发现，治疗前SCCA水平和淋巴结转移与总生存率和无瘤生存率明显相关；治疗后SCCA水平升高可认为是治疗失败，与生存率负相关。Reesink-Peters等研究了早期宫颈癌患者术前SCCA水平，发现与正常水平的患者相比，SCCA水平升高需要术后放疗的可能性明显增高（57%和16%），复发率也高（15%和1.6%）。我科多年的检测经验提示，早期宫颈癌，尤其在宫颈病灶＜2 cm的患者中SCCA的阳性率不高，但随着病灶的增大、病变的扩散及淋巴结转移或复发病灶出现，SCCA的阳性率不断升高，在＞2个淋巴结转移的患者中，SCCA的阳性率几乎为100%，且淋巴结转移数越多SCCA值越高；对发现术后复发也是很好的随访指标，故可作为初始治疗及随访的良好指标。
（2）CYFRA21-1：是肺鳞癌中的一种肿瘤标志物，近年来其在宫颈癌中的意义也逐渐受到重视。有研究报道，35%的宫颈ⅠB～ⅡA期鳞癌患者CYFRA21-1升高，64%的ⅡB～Ⅳ期患者CYFRA21-1升高，而对照组中仅14%升高，在宫颈腺癌中也有63%的患者CYFRA21-1水平升高，但对检测宫颈鳞癌的特异性和敏感性均低于SCCA，作为随访，CYFRA21-1在宫颈癌中仍有应用价值。单因素分析显示CYFRA21-1升高与FIGO分期、肿瘤大小相关，但多因素分析未发现相关性。CYFRA21-1对预测盆腔淋巴结转移、宫颈深肌层浸润的价值似不及SCCA。
（3）CA125/CEA：宫颈鳞癌妇女中仅13%～21%的患者血清CA125水平升高，但对于宫颈腺癌而言可能比SCCA更好。有报道显示，CA125联合CA19-9检测宫颈腺癌的敏感性为60%，加上CEA则敏感性可增至70%。术后监测CA125水平有助于判断预后及对化疗的反应。腺鳞癌患者的血清CA125、SCCA和CEA水平在中晚期患者中均可升高。单独血清CEA在宫颈癌中作用不大，敏感性为15%，特异性为90%，宫颈腺癌患者CEA水平明显高于鳞癌患者。
5.影像学检查
CT和MRI在宫颈癌中应用广泛，可了解疾病程度、制订治疗方案，但不能改变分期。CT的空间分辨率较高，较少受肠蠕动及肥胖等因素的影响，能清楚显示盆腔肿块大小、数目和密度，且形态直观。但宫颈的肿瘤与正常宫颈组织对比，呈低强化或等强化密度，易误判为阴性，因此，CT对宫颈癌尤其是早期宫颈癌原发灶的显示上优势不如MRI；由于盆腔结构复杂，CT平扫对于宫颈癌转移淋巴结的敏感性较差，淋巴结累及检出率仅为43%，但CT增强对淋巴结转移的判断率明显增高，甚至优于MRI。另外，对宫颈癌的宫旁浸润缺乏特异性，CT扫描易将宫旁血管或炎症误认为是宫旁浸润，干扰CT的判断而导致高估病变。MRI在宫颈癌的肿瘤与正常宫颈组织对比方面明显优于超声及CT检查，敏感性、特异性和准确性均很高，同时对膀胱、直肠及宫旁浸润的判断也优于CT。一项Meta分析显示，MRI对于判断宫旁累及的敏感性为74%，淋巴结累及为60%；而CT对检测宫旁累及的敏感性为55%。MRI对宫颈管内病变的诊断有较大帮助，同时有助于准备做根治性子宫颈切除患者的上切缘位置判断。PET/CT在检测淋巴结转移方面可能更好（PET/CT 78%和MRI 67%），CT和MRI对于检测＜1 cm的主动脉旁淋巴结敏感性较差，而PET的敏感性可达84%。PET/CT则兼顾了解剖学与功能学特点，两种图像共同分析，对宫颈癌的诊断更佳，尤其对盆腔淋巴结转移的诊断，是一种较好的无创性检查方法。影像学在确诊宫颈癌时很少发挥作用，但在已确定为宫颈癌的患者决定治疗计划时是极佳的辅助手段。
6.前哨淋巴结活检（SLN）
前哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结。理论上讲，前哨淋巴结未发生转移，其他淋巴结也不存在转移，故可根据前哨淋巴结的检查结果来决定淋巴的切除范围，以避免大范围的淋巴结清扫术。尽管前哨淋巴结活检不能替代系统的淋巴结切除，但由于几乎无假阳性，原则上在每一病例中都应进行。由于累及的淋巴结可导致治疗措施的改变，因此对于病理学家来说，快速病理的判定就显得十分重要，一旦出现假阴性，则可能存在淋巴结切除不足的高风险率。同时，因为闭孔、骶骨前、腹股沟淋巴结可分别作为骶韧带、主韧带、阴道上段的前哨淋巴结，故前哨淋巴结的确定仍不明确。
其他检查包括X线胸片、肝胆脾B超、静脉肾盂造影等。对于临床怀疑膀胱或直肠肿瘤的患者，应为其预约麻醉下膀胱镜和直肠镜检查。淋巴管造影也可视情况而行。