各期宫颈癌的治疗
1.原位癌
该类型基本无淋巴结累及的危险，通常通过局部治疗如锥切或简单的子宫切除术即可，术前应阴道镜检查阴道，如果存在阴道高级别上皮内瘤变，应酌情同时切除。如果患者要求保留生育功能，倾向于应用更保守的方法，但保守的方法治疗后残余高危HPV感染、切缘阳性、年龄偏大者复发率也高。锥切后如有CIN Ⅲ残留、颈管内切缘仍为CIN及颈管内诊刮阳性，则有发展为浸润癌的风险。锥切后颈管内诊刮阳性是预测疾病持续的最重要的相关因素，患者锥切后如宫颈管内诊刮阳性或原位癌锥切标本颈管内切缘阳性，应该在子宫切除术前重复锥切或宫颈管内诊刮以免导致浸润性宫颈癌的不合适治疗。
原位腺癌的处理存在争议，有应用锥切治疗原位腺癌和ⅠA1期宫颈腺癌2年以上无复发的报道，但锥切手术的成功需要建立在切缘阴性和无脉管浸润的基础上。Wolf等报道55名妇女应用锥切治疗，80%的患者随后进行了子宫切除术，其中33%（7/21）的锥切标本切缘阴性者在全子宫切除标本上仍有残余病变，甚至3名为浸润性宫颈腺癌；53%（10/19）锥切后有阳性切缘的患者在子宫切除标本中有残余病变，5例为浸润性腺癌，因此，有学者强调锥切后应行宫颈管内诊刮，对检测病灶残留的阳性预测值接近100%。就锥切后切缘状态的重要作用，原位腺癌患者更推荐行冷刀锥切。原则上原位或微浸润腺癌不推荐锥切的基本原因在于腺癌多位于宫颈管内，锥切常难以切净。
2.ⅠA期癌（微浸润癌）
微浸润的定义为突破基底膜但有很少或无淋巴管累及或扩散的危险。ⅠA1期报道有0.8%的淋巴结转移率，且随着间质浸润深度增加淋巴结转移率也有所增加。ⅠA期宫颈癌治疗后复发率很低，故对于无LVSI需保留生育力者可采用锥切治疗（2A类推荐），以阴性切缘≥3 mm为佳，但如锥切后切缘阳性或颈管内诊刮仍阳性，应再次锥切评价＋盆腔淋巴结切除或SLN（2B类推荐）或行根治性子宫颈切除，锥切推荐冷刀为佳。
对于有LVSI需要保留生育力者，除上述处理外，可行盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结活检。对无须保留子宫的ⅠA1期无LVSI患者，可经腹、经阴道或腹腔镜下行筋膜外全子宫切除术，手术控制率接近100%；有LVSI者较无LVSI者肿瘤复发率高（9.7%与3.2%），也是盆腔淋巴结转移的重要因素，因此，对有LVSI的ⅠA1期患者，2014年，NCCN指南建议应按ⅠB1期的宫颈癌处理，采用改良根治性子宫切除＋盆腔淋巴结切除术。
ⅠA2期的处理有争议，大锥切对需保留生育力无LVSI者仍可选择，阴性切缘仍需3 mm以上，但若切缘阳性，重复锥切评价＋腹腔镜下淋巴结切除术或直接行根治性子宫颈切除＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结的取样。ⅠA2期患者若LVSI阳性，采用保守的方法治疗不合适，因为平均淋巴结转移率可达5%～13%，LVSI阳性并且病灶范围广泛者预后更差，因此，2014年NCCN推荐的ⅠA2期宫颈鳞癌如无须保留生育力者的治疗方案是改良的（Ⅱ型）根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术士腹主动脉旁淋巴结的取样，同样也可选择根治性放疗（腔内、外放疗，A点70～80 Gy）。但有学者认为，单纯的或改良的根治性子宫切除术对于ⅠA2期无LVSI患者已足够，也有学者认为，单纯子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术对ⅠA2期也适合。对于ⅠA2期患者最值得推荐的还是改良的根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术。对不能手术的患者，可应用腔内放疗，有研究报道34名ⅠA期患者，13例仅接受腔内放疗，其余21例加用盆腔放疗，只有1例复发，总体并发症率约6%。
3.ⅠB1和ⅡA1期癌（非巨块型）
ⅠB1期和ⅡA1期的患者，2014年NCCN指南仍作为1类推荐的是行根治性子宫切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结的取样；也可直接行盆腔放疗＋腔内近距离放疗（A点80～85 Gy，B点50～55 Gy），可同时行铂为基础的同步放化疗；或对于要求保留生育功能者行根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋腹主动脉旁淋巴结的取样，术后根据手术情况酌情行放化疗。此期就治疗结果来说，根治性手术和全量放疗的结果相似，至于选择哪种治疗方式可根据所在医疗单位的情况、肿瘤专家的特长、患者的整体情况及肿瘤的特点而定。年轻妇女倾向于手术治疗，因为手术可以保留卵巢功能、阴道弹性及性功能，术中可将卵巢移位，避开日后可能补充放射时的射线损伤，从而预防放疗性卵巢衰竭。卵巢功能的保留与卵巢接受的辐射剂量有关。根治性子宫切除术可以经腹、经阴道或腹腔镜、机器人辅助下进行。卵巢的转移率非常低，约为0.9%，故附件切除不是根治性子宫切除术的内容，应根据患者的年龄或其他因素具体考虑。手术最常采用的类型为Ⅱ型和Ⅲ型术式。Ⅱ型手术时间短，失血和输血率低，术后并发症和Ⅲ型相似，长期并发症Ⅱ型少于Ⅲ型。腹腔镜或机器人下根治性子宫切除术伴或不伴盆腔淋巴结切除与常规根治性子宫切除术比较具有住院时间短的优点，手术时间、并发症、获得的淋巴结数量相似，与常规标准手术的效果相当甚至复发率还低。根治性手术会缩短阴道长度，但放疗除缩短阴道长度外，还缩小阴道宽度及润滑度，这些症状均可通过激素替代和阴道扩张等方法得以减轻。(https://www.daowen.com)
4.ⅠB2和ⅡA2期癌（巨块型）
此期肿瘤和所谓的桶状宫颈肿瘤有更高的中央型复发、盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移及远处扩散率。2014年，NCCN指南认为最适合的治疗是盆腔放疗＋腔内近距离放疗（A点≥85 Gy）＋含顺铂的同步放化疗（1类推荐）；根治性子宫切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样被作为2B类推荐，由于局部大肿瘤的盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移概率高，故对有可能盆腔淋巴转移者应行腹主动脉旁淋巴结切除术，也有专家建议对此期患者的手术以先行腹腔镜淋巴结切除判断为妥，若淋巴结阴性则继续做根治性子宫切除，若淋巴结阳性则不再子宫切除，改为同步放化疗；而盆腔＋腔内放疗（A点75～80 Gy）＋含顺铂的同步放化疗后，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）为3类推荐。GOG对宫颈直径≥4 cm的256名ⅠB2～ⅡA2期患者进行了研究，对比应用全量放疗（体外＋腔照射）与术前放疗＋腔内放疗＋放疗后辅助性子宫切除术的治疗效果，结果3年总体无瘤生存率和生存率分别为79%和83%，进展发生率分别为放疗组为46%、联合手术组为37%，但长期随访结果显示，联合手术组与放疗组相比并不能提高生存率，毒性反应两组相似，但手术组的并发症率较高，改为以腹腔镜方式完成手术可降低并发症率。对被切除的子宫标本进行病理学检查显示，48%无肿瘤残留、40%有显微镜下肿瘤残留、12%有肉眼肿瘤残留，与病理学检查无肿瘤患者比较，病死率高出7倍。实施AHPRT的主要动机是减少盆腔复发率，但其使用仍存在争议，因为整体生存率不受影响。AHPRT可能的受益者是：颈管内有＞4 cm的大块病灶；宫颈管受肿瘤压迫解剖位置不清使腔内放疗置管困难、限制了近距离放疗；放疗后病灶持续存在。对此期患者的常规处理仍倾向于直接放化疗，但放疗前应仔细影像学评估，观察病变范围及转移情况，以制订出合理的放疗野及治疗方案。
5.ⅡB～ⅣA期癌（局部晚期癌）
2014年，NCCN指南对此期患者的处理给予如下建议：①首先通过影像学（CT，MRI，PET/CT）手段描绘出肿瘤的体积、可疑转移灶及盆腹腔淋巴结状况；②对影像学可疑的部位进行细针穿刺病理检查；③采用腹膜外或腹腔镜切除盆腹腔淋巴结，以得到“手术分期”结果（2B类推荐），因为影像学常难以分辨出存在微小转移灶的淋巴结，使得放疗时被忽略，而且手术切除腹主动脉旁淋巴结的效果优于放疗，因为延伸野放疗区的剂量难以增量，故只能对含有微小转移的腹主动脉旁淋巴结有用。
对于经上述检查确定无淋巴结转移或病灶局限于盆腔者，推荐同步放化疗（盆腔外照＋腔内放疗＋顺铂为基础的同步化疗）作为ⅡB～ⅣA期宫颈癌的初始治疗（1类推荐）。同步化疗推荐的方案包括，①顺铂周疗：顺铂40 mg/m2，外照射期间每周1次；②顺铂＋氟尿嘧啶，每3～4周1次；③顺铂＋吉西他滨同步放化疗，并在停疗后继续应用2个疗程化疗，此方案经国际性Ⅲ期临床试验显示，与同步顺铂＋放疗相比对无进展生存（progress free survive，PFS）、OS均有改善，但其不良反应也明显增加。对于影像学提示有腹主动脉、盆腔淋巴结转移者应行腹膜外淋巴结切除后，再行腹主动脉区延伸野放疗，同时行顺铂为基础的同步放化疗。ⅡB期患者单用放疗的5年生存率为60%～65%，盆腔控制失败率为18%～39%。GOG 85试验中对ⅡB～ⅣA期肿瘤患者中位随访8.7年显示，采用铂类为基础的化疗联合放疗的生存率可达55%。对肿瘤没有浸润到盆壁的ⅡB～ⅣA期患者，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘无法局部放疗者，盆腔脏器廓清术可能是唯一尚有潜在治愈可能的治疗选择。同步放疗方案为：体外照射可采用盆腔4野照射或盆腔前后野照射，盆腔前后野照射为先给予全盆照射25～30 Gy，以后中间挡铅［4 cm×（8～10 cm）］再照射15～20 Gy；腔内照射A点35～40 Gy（高剂量率）；总照射推荐剂量为A点85～90 Gy，B点55～60 Gy。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗。特别提出的是对ⅡB期宫颈癌的处理，因为宫颈癌的分期完全依赖于妇科肿瘤医师的手感，早期宫旁浸润的判断难免带有主观性，故对ⅡB期宫颈癌的处理我们认为可有一定的灵活性，即对这些阴道穹无浸润、年龄较轻、坚决要求手术者，可以在充分评估后给予手术治疗，必要时先期化疗1～2次再手术，2014年的NCCN指南中也提到了类似处理。我们在临床工作中发现，术前诊断为可疑ⅡB期的患者，术后病理评价时几乎均无主、骶韧带的转移存在，说明ⅡB期宫颈癌的临床诊断常可能比真实分期偏重，但估计手术后很可能需补充放疗的（已存在局部肿瘤极大、深层浸润、LVSI等）仍以不手术为佳，以避免增加术后放疗并发症。
6.ⅣB期癌（远处转移癌）
此期患者的治疗是以顺铂为基础的化疗为主，个体化局部放疗为辅，手术几乎不予考虑。但临床试验显示，对化疗的反应时间非常有限，因此几乎罕见生存获益。常用的一线化疗方案包括顺铂＋紫杉醇＋贝伐单抗（1类推荐）、顺铂＋紫杉醇（1类推荐）、顺铂＋托泊替康（2A类推荐）、卡铂＋紫杉醇（2A类推荐）。
GOG169试验显示，顺铂＋紫杉醇与单药顺铂比较，治疗有效率（RR）提高（36%比19%），无进展生存时间（PFS）延长（4.8个月比2.8个月，P＞0.001），总生存期（OS）无改善，对顺铂＋紫杉醇治疗有效者，生活质量也明显改善。GOG179试验显示，顺铂＋托泊替康与单药顺铂比较，联合治疗组优于单药组，总有效率（27%比13%，P＝0.004），PFS（4.6个月比2.9个月，P＝0.014），中位OS（9.4个月比6.5个月，P＝0.017），但顺铂＋托泊替康的不良反应较顺铂＋紫杉醇组重，可以作为对紫杉醇不耐受患者的一种治疗选择。GOG204比较了顺铂＋紫杉醇、顺铂＋托泊替康、顺铂＋吉西他滨、顺铂＋长春瑞滨4组药物的治疗效果，结果无统计学差异，但顺铂＋紫杉醇仍略显优势。GOG240试验是将贝伐单抗分别加入化疗联合方案：顺铂＋紫杉醇＋贝伐单抗（1类推荐）及托泊替康＋紫杉醇＋贝伐单抗（2B类推荐），结果显示，明显改善了OS（17.0个月比13.3个月，P＝0.004）。托泊替康＋紫杉醇（2A类推荐）并不优于顺铂＋紫杉醇，但可用于铂类过敏者。尽管贝伐单抗可以引起高血压、血栓、胃肠道瘘等并发症，但患者的生活质量并未下降（P＝0.3）。二线治疗多采用单药，如贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、托泊替康、培美曲塞及长春瑞滨。疫苗治疗及特异性靶向治疗尚未进入临床阶段。