宫颈癌的手术治疗
1.手术适应证
手术仅适用于ⅠA，ⅠB1和ⅡA，期患者。由于宫颈癌的年轻化、腺癌比例的增加及卵巢保留的要求，也有人建议对中青年局部晚期、大癌灶（ⅠB2，ⅡA2，ⅡB）患者给予新辅助化疗（NACT）后手术治疗。NACT是指对此期患者先行数个疗程化疗，若有反应，肿瘤有缩小趋势则行手术治疗，以增加手术满意率，但这种治疗方式仍存在争议。经NACT缩小病灶后手术可以保留卵巢和阴道功能，对于阴道切除＞3 cm时可酌情做阴道延长术（腹膜返折阴道延长术、乙状结肠阴道延长术）。由于宫颈腺癌对放疗欠敏感，因此，只要患者能耐受手术且估计病灶尚能切除者，无论期别如何，均应尽量争取手术。鉴于肿瘤体积增大时盆腔淋巴结受累率也增加（肿瘤直径＜2 cm淋巴结转转移约6%，＞4 cm为36%），ⅠB2～ⅡA2期患者初始手术治疗后有50%～80%需要辅助放疗或放化疗，因此，对于肿瘤直径＞4 cm的患者不推荐手术治疗，以避免手术后放疗并发症的风险升高。
2.手术范围
宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此，宫颈癌广泛手术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。手术范围包括子宫、宫颈及骶、主韧带，部分阴道和盆腔淋巴结，一般不包括输卵管和卵巢。盆腔淋巴结清扫范围包括双侧髂总、髂外、髂内、深腹股沟、闭孔深、浅组淋巴结，如果髂总淋巴结阳性，应取样甚至清扫到腹主动脉旁淋巴结。ⅡB～ⅣA期患者，推荐采用腹膜外或腹腔镜切除盆腹腔淋巴结后（手术分期）再行放化疗。放疗后中央型复发患者推荐行Ⅳ型根治术。中央型复发特别是有生殖道瘘的患者，则建议行Ⅴ型根治术。
3.手术类型
1974年，Piver Rutledge将广泛子宫切除术术式分为5种类型，Ⅰ型：筋膜外子宫切除术；Ⅱ型：改良根治性子宫切除术即次广泛子宫切除术，切除1/2骶、主韧带和部分阴道；Ⅲ型：根治性子宫切除术即广泛性子宫切除术，靠盆壁起切除骶、主韧带和上1/3阴道；Ⅳ型：扩大根治性子切除术，从骶、主韧带的盆壁部切除全部骶、主韧带和阴道1/2～2/3；Ⅴ型：盆腔脏器去除术，可分为前盆、后盆、全盆去脏术（表13-2）。
表13-2 ≤Ⅲ型子宫切除术手术范围
4.手术方式
（1）经腹子宫颈癌根治术：由Werthiem奠定，为经典术式，是早期子宫颈癌的主要手术方式。
（2）经阴道广泛全子宫切除术和经腹膜外盆腔淋巴结切除术：经阴道广泛全子宫切除术为Schauta（1901年）创立，可避免进腹腔对胃肠道的干扰，术后恢复快。但经阴道手术的视野小，暴露困难，遇到宫颈癌灶较大时，切除主韧带和宫骶韧带的宽度受限，且还需改变体位行腹膜外盆腔淋巴切除，手术时间长，故仅建议在＜2 cm病灶患者中应用。
（3）腹腔镜及机器人下子宫颈癌根治术：腹腔镜及机器人手术的优势是：①与经腹子宫颈癌根治术相比，创伤小、腹腔干扰少、术后恢复快；②在微创的前提下可准确评估区域淋巴结状况，帮助决定治疗方案；③一旦需要补充术后放疗时，由于手术性肠粘连率低，相应的放疗肠并发症发生率也低。
（4）保留神经功能的根治性子宫切除术：传统的根治性子宫切除术中因盆底支配膀胱、直肠的自主神经受损，影响其器官功能，术后可出现尿潴留、排便困难等。近年来，保留神经功能的宫颈癌根治术受到重视，手术时保留盆腔内脏神经、盆腔神经丛及膀胱背侧神经支，可改善术后膀胱、直肠功能。日本的小林隆最早在宫颈癌开腹手术中保留膀胱神经，减少了术后尿潴留的发生，主要方法是在切除主韧带时推开盆腔交感神经，此后他又提出了保护盆腔内脏神经丛的手术步骤，这种保留神经的术式称为“东京术式”。在未保留神经的患者中，37%术后1个月有尿潴留；而保留了一侧或双侧神经的患者，尿潴留率降为10%。德国学者Hockel等提出，宫颈癌广泛子宫切除术中利用吸脂术保护神经的建议。虽然手术中保留膀胱神经有许多优点，但对保留神经与广泛手术之间是否存在矛盾，是否同时保留了较多的宫旁组织而增加宫颈癌的复发机会等尚存争议。(https://www.daowen.com)
（5）根治性子宫颈切除术：该手术是为有生育要求的患者设计的，是近年来兴起的一种新型术式。1987年，Dangent D首次进行了经阴道切除宫颈和宫旁组织（经阴道根治性宫颈切除术，VRT）及上段阴道切除，在宫颈子宫结合处放置环扎带，以及腹腔镜下盆腔淋巴结切除术（LPL），此后该手术不断完善，并可经腹、经阴道、经腹腔镜完成，经腹进行此手术与经阴道手术比较可切除更宽的宫旁组织。2009年的NCCN指南曾将此手术的适应证扩大至病灶直径≤4 cm的ⅠB1～ⅡA1期患者，但近年的实践证实，肿瘤体积过大时往往肌层浸润深，淋巴转移的风险高，且肿瘤过大时宫颈旁、阴道旁组织难以切净，也易侵犯子宫下段，增加了复发的风险。
因此，2014年的NCCN指南均将此手术限用于临床分期为ⅠA2或ⅠB1及病灶直径≤2 cm者。可采用腹腔镜完成淋巴结切除或SLN（2B类推荐）及根治性宫颈切除，但不推荐用于宫颈小细胞神经内分泌肿瘤或偏微腺癌患者，因为目前尚缺乏相关安全性证据。经阴道的根治性宫颈切除术适用于病灶≤2 cm者，病灶为2～4 cm的ⅠB1患者，处理上可由有经验的手术医师酌情决定，可经腹或腹腔镜、机器人手术完成。Plante等报道了72名应用VRT＋LPL术治疗的患者，中位年龄为32岁，74%未产，术后31名妇女共妊娠50次，早期和中期流产率为16%和40%，72%的妊娠达到了晚期，整体早产率为16%～19%，总体复发率为4%。Marchiole等将病灶＜2 cm的患者分别行VRT＋LPL与根治性经阴道子宫切除术＋LPL进行了比较，结果显示，术中并发症（2.5%和5.8%）、术后并发症（21.2%和19.4%）及复发率（5.2%和8.5%）相似。
该术式的术前评估：①复核病理切片，明确浸润深度、宽度、组织类型及细胞分化程度；②进行CT或MRI检查，充分估计宫颈管长度，确定宫颈内口至病变的距离，除外宫旁、宫体浸润或扩散及淋巴结转移；③应在手术前麻醉下再次进行认真窥视及三合诊，进行临床分期核对，了解阴道长度、宽度及暴露情况，为手术实施提供依据。
手术步骤分四步：①腹腔镜下盆腔淋巴结切除，并行第一次冷冻病理检查，淋巴结阴性则手术继续，若阳性则改为放疗或放化疗。②根治性子宫颈切除，上切缘距离病灶应＞5 mm，并取子宫端切缘组织进行第二次冷冻病理检查，若＞5 mm的切缘阴性，则进行阴道和子宫端切缘吻合及功能重建；若切缘和病灶距离＜5 mm内阳性，则应放弃子宫体，切除子宫。③子宫颈内口环扎，预防宫颈过短或内口松弛造成的功能不全而致晚期流产及早产，并于宫颈管内放置硅胶管支架预防吻合口粘连或狭窄。④缝接残余宫颈和阴道黏膜，恢复完整生殖道。该手术的主要并发症为宫颈内口松弛、宫颈管狭窄、流产、早产等。
（6）盆腔和腹主动脉淋巴结切除术：对于盆腔淋巴结无论影像学检查、腹腔镜评估及冷冻切片（包括SLN）均未显示累及的患者，在治性手术时是否需要腹主动脉旁淋巴结切除仍有争议。若盆腔淋巴结阴性，腹主动脉旁淋巴结多为阴性，可不行腹主动脉旁淋巴结切除；如果在最初的腹腔镜分期中发现盆腔淋巴结受累，则应行腹主动脉旁淋巴结切除。淋巴结受累数目≤2个，根治性手术是合理的选择；如果受累淋巴结数＞2个，应放弃根治性子宫切除术，改为同步放化疗是最好的选择。如果在最终病理学检查时才发现盆腔淋巴结累及（非最初的冷冻切片或假阴性的冷冻切片），二次手术时应行腹主动脉旁淋巴结切除。
5.手术后的辅助治疗
术后是否补充辅助治疗取决于手术中发现、术后病理及疾病的分期。对于根治性子宫切除术后无危险因素［无淋巴结、切缘、宫旁浸润，无大肿瘤、深层间质浸润及淋巴脉管间隙浸润（LVSI）］的ⅠA2、ⅠB1及ⅡA1期患者，术后可不再治疗，仅定期随访即可；否则应予术后盆腔放疗（2014年NCCN1类推荐）±顺铂为基础的同步化疗（2B类推荐）。
有报道在ⅠB～ⅡA期仅采用标准放疗的患者5年生存率ⅠB期为85%～90%，ⅡA期为65%～75%；而此期行根治性手术治疗后发现有宫旁累及、阴道切缘阳性和（或）淋巴结阳性，需要术后补充放疗的比率ⅠB1期为54%（62/114），ⅠB2期为73%（40/55）。尽管生存率无差异，但术后补充放疗组发生严重并发症率明显高于仅放疗组（28%和12%，P＝0.0004），其原因可能为手术容易造成盆腔小肠粘连，使固定于盆腔的部分小肠受到较大的放疗剂量引起肠壁纤维化、肠坏死，甚至肠梗阻、肠瘘。因此，有学者建议对ⅠB～ⅡA期患者术前也需要仔细评估，对于术后极有可能补充放疗者最好放弃手术，选用一种方法（手术或放疗）治疗，而不是两种方法（手术＋放疗）更好。术后有复发高危因素者采用同步放化疗（CCRT）可以改善生存率，化疗方案主要为氟尿嘧啶＋顺铂或单用顺铂。髂总或腹主动脉旁淋巴结阳性者，应考虑扩大野放疗。对阴道切缘阳性者，术后可通过放置阴道模具实施腔内放疗，但此部位的近距离放疗因已无子宫颈遮挡，距离膀胱、直肠极近，剂量稍大即有发生瘘的风险，因此，许多机构并不采用。我们的临床经验是，一旦遇此高危因素则再次经阴道手术，部分或全部切除残余阴道，从而避免了手术后的经阴道放疗。
辅助性术后盆腔放疗分为中危组［局部大肿瘤、间质浸润深、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）］与高危组（盆腔淋巴结阳性、切缘或近切缘阳性、宫旁浸润阳性）。回顾性和前瞻性分析显示，在完成根治性手术的中、高危组患者中，辅助性术后盆腔放疗明显改善局部控制率及无瘤生存率。在高风险的患者中加入同步化疗作用更明显。
（1）中危组：荷兰的一项回顾性研究观察了51例淋巴结阴性的中危组肿瘤患者，34例接受了放疗，17例未接受放疗。结果放疗组5年无瘤生存率为86%，对照组为57%。GOG 92对277例ⅠB期宫颈癌广泛术后淋巴结阴性的患者进行术后辅助盆腔放疗的比较，140例未补充放疗，137例根治性子宫切除术后存在间质浸润＞1/3，LVSI（＋），肿瘤直径＞4 cm，3项中≥2项的患者给予术后补充放疗，全盆外照射46～50.4 Gy，未使用近距离放疗，平均随访5年。结果显示，加用放疗组复发率显著下降（15%和28%），2年时无复发率为88%和79%，Cox模型分析表明，放疗组的复发风险降低了44%。在附加的随访和数据成熟后，Rotman等从GOG 92中得出最后结论，与观察组相比，放疗组的复发危险性下降了46%（P＝0.007），进展或死亡的风险也有所下降（P＝0.009）。尤其令人惊奇的是术后放疗对腺癌或腺鳞癌患者的作用，放疗组只有8.8%的复发率，而对照组为44%，12年后的随访显示，补充放疗组的PFS明显延长，总生存也有改善趋势（P＝0.074），尚未达到统计学意义。但有严重或威胁生命的不良反应在补充放疗组高达7%，对照组仅2.1%。即便如此，术后放疗作为手术后的有效补救措施，权衡利弊，仍推荐有中危因素者补充放疗。
最近一项对2158例ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者术后的队列研究提出了中危组“4因素模式”的复发预测指标，4因素：肿瘤≥3 cm，宫颈深（外1/3）间质浸润，LVSI，组织学为腺癌或腺鳞癌。该研究显示，在根治性手术后只要存在任何2项因素对预测复发均有意义。至于在中危组是否放疗同时给予同步化疗目前仍不清楚，GOG 263正在进行Ⅲ期临床试验。
（2）高危组：盆腔淋巴结转移可能与病灶大小、间质深度侵犯、LVSI相关，属于术后辅助盆腔放疗的指征。美国西南肿瘤协作组领导的一项SWOG/GOG/RTOG临床试验，对手术后有盆腔淋巴结转移、宫旁累及、切缘阳性的ⅠA2，ⅠB或ⅡA期患者放疗同时加用或不加用CCRT进行了研究。127例患者给予盆腔外照射加氟尿嘧啶、顺铂同步化疗，116例患者仅给予盆腔外照射治疗，中位随访时间为43个月。结果显示，放疗加同步顺铂、氟尿嘧啶化疗组的3年生存率为87%，而单独放疗组仅为77%，差异有显著意义，PFS（P＝0.003），OS（P＝0.007）。化疗似乎可以减少盆腔和盆腔外的复发，但化疗组急性毒性反应更多见，权衡利弊，认为术后补充全盆照射＋含铂的同步化疗±阴道近距离放疗可使患者明显获益，因此，NCCN指南将手术后存在高危因素的患者术后补充同步放化疗作为1类推荐。Monk等进一步分析了这项随机试验的数据，以评估患者在哪些分组的辅助治疗中更能获益，在中位随访5.2年时，化放疗与单纯放疗组的存活率分别为80%和66%。单因素分析显示，化疗疗效最为显著的是肿瘤直径＞2 cm和1个以上淋巴结转移的患者。Kim等提供了一系列接受术后放疗患者的详尽分析数据发现，死亡和复发率随阳性淋巴结数目而增加，无阳性淋巴结者5年无瘤生存率为89%，而有1、2、≥3个淋巴结阳性的患者生存率则分别降低至85%、74%、56%。
约85%参与SWOG/GOG/RTOG分组研究的患者有盆腔淋巴结累及，但仅有5%的患者切缘阳性。手术切缘靠近病灶或切缘阳性、宫旁累及被认为是高危因素，应行辅助性放化疗，但对一些仅有接近或阳性切缘的患者，仅术后放疗可能就已足够。Estape等对51例行根治性子宫切除但切缘距病灶≤5 mm的患者进行了回顾性分析，23例患者淋巴结阴性但病灶离切缘≤5 mm，虽然接受放疗的16例患者还有其他危险因素，但接受辅助盆腔放疗者复发率明显降低（12.5%）、5年生存率显著提高（81.3%）。Uno等分析了117例有宫旁浸润接受辅助性放疗的患者，51例淋巴结阴性患者中只有6例盆腔外复发，5年总生存率和无复发生存率分别为89%和83%，相比之下，淋巴结阳性患者的情况则欠佳。Kodama等也发现，接受根治性子宫切除后，若无淋巴结转移和阴道侵犯仅宫旁阳性，给予辅助性放疗后预后很好，5年生存率为90%。因此，同为高危组患者，若无淋巴结阳性，可能仅补充放疗也可以，一旦出现淋巴结阳性，加入CCRT可能是明智的选择。