四、宫颈癌的化疗

化疗在宫颈癌中的作用已越来越受到重视，大量资料表明，以铂类为基础的化疗方案对宫颈癌的疗效肯定。手术及放疗仅能作用于局部，对已有扩散的晚期肿瘤或有扩散倾向的早期肿瘤而言，手术及放疗的作用十分有限，此时有效的化疗恰可弥补此不足。

目前化疗主要用于以下几种情况：①晚期、复发及转移性宫颈癌的治疗；②宫颈癌的术前化疗，即新辅助化疗；③宫颈癌的同步放化疗。以铂类为主的同步放化疗已成为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案之一。常用于宫颈癌化疗的药物有顺铂、紫杉醇、拓扑替康、异环磷酰胺、多柔比星、表柔比星和长春瑞滨等，顺铂以外的单药反应率为20%左右，若与顺铂联合用药反应率可增加1倍，无进展期生存率也有提高，但与顺铂单药相比，没有改善总生存率。＞2种药的联合化疗不提倡，既增加毒性，又不能改善总生存率。

1.新辅助化疗（NACT）

是指在宫颈癌患者手术或放疗前先给予化疗的一种治疗，其优点在于可使患者的肿瘤体积缩小、有效控制亚临床转移，以利于局部的进一步治疗。手术前肿瘤血供尚未被破坏，与手术后子宫旁血管多被结扎相比，术前化疗具有药物更容易进入瘤体的优势。NACT主要用于有淋巴或远处转移倾向、肿瘤直径≥4 cm的ⅠB2～ⅢA期局部晚期者，给药途径可静脉或超选择动脉介入治疗，各种途径疗效相近。可单药或联合用药，一般＜3个疗程，肿瘤有缩小即可手术。在2008年美国ASCO会议上报道了和美新＋顺铂周疗作为NACT治疗局部晚期宫颈癌的Ⅱ期临床研究（n ＝22），具体用法为：托泊替康2 mg/m2＋顺铂40 mg/m2，1次/周×6次，化疗有效和疾病稳定者行根治手术，疾病进展者全量放疗。结果显示，91%的患者完成了6个疗程的化疗（82%的疗程为足量、定时化疗），临床应答率82%，病理学缓解率95%，5%的患者出现3～4级骨髓毒性，3例输血，3例使用粒细胞集落刺激因子，1例使用促红细胞生成素，无患者死亡，认为托泊替康＋顺铂周疗作为NACT治疗局部晚期宫颈癌的疗效肯定，耐受性良好。一些非随机研究也认为，NACT取得了一定效果，似有逐渐得到认可的趋势。还有包括5个随机临床试验872例患者的Meta分析也对NACT后手术±放疗与直接单独放疗进行了比较，结果显示，NACT后行手术组在无进展期生存，局部无瘤生存、无转移生存和整体存活方面都有显著改善。

NACT最大的缺点是如果化疗不敏感，则有可能延误治疗时机。有报道指出，通过检测化疗前宫颈癌肿瘤组织中COX-2，有丝分裂指数（MI）、Ki-67等可以协助判断肿瘤对于化疗药物的敏感性。NACT的疗效除通过妇科检查判断外，还可通过检测化疗前后肿瘤组织的细胞凋亡指数（AI）、微血管密度（MVD）、SCCA水平的变化来进行评估。(https://www.daowen.com)

但也有文献提示，NACT后手术与直接手术联合辅助治疗相比并未带来益处。NACT可掩盖手术切除标本的病理学阳性表现，造成对辅助放射治疗及辅助化疗指征评估的复杂化。对于早期宫颈癌患者而言，与直接手术相比，NACT也并未提高生存期。因此，2014年NCCN仍未推荐NACT。

FIGO对NACT的态度不确定。在2009年的FIGO指南中提出，从理论上讲，采用NACT可以缩小肿瘤体积从而利于根治性切除，可能比单用手术治疗效果更好。NACT可以清除淋巴结和宫旁病灶，因此，减少了术后辅助治疗的高危因素，尤其对当地缺乏放疗设施的患者。

2.术后辅助化疗

一些非随机研究显示了根治术后有复发高风险患者术后辅助化疗可能有用。两个小样本量的随机试验试图评估根治术后有高风险的宫颈癌患者行辅助化疗的疗效。第一项研究包含71例均有淋巴结转移的患者，将直接术后放疗与术后3周期PVB方案化疗后再放疗进行比较。第二项研究包含76例盆腔淋巴结转移和（或）血管侵犯的患者，随机分别接受辅助化疗（卡铂＋博来霉素，1次/4周，共6次）、标准放疗或无进一步治疗。结果两项研究在复发率或生存模式方面均无明显差异，故不推崇单纯补充术后化疗。