第三节 卵巢癌
卵巢癌目前是世界上第五大高发癌症，病死率超过宫颈癌与子宫体癌的总和，占妇科肿瘤首位。由于卵巢癌发病的隐匿和缺乏有效的检测手段，70%～75%的患者被确诊时已近晚期。据国际妇产科联盟（IFGO）1991年度报告，总结11596例卵巢癌患者的5年生存率仅为40.9%，其中Ⅰ期为79%，Ⅱ期为57%，Ⅲ期为22%，Ⅳ期为8%。病死率达其他妇科肿瘤之和，占妇科恶性肿瘤的首位。卵巢肿瘤的患病率占妇科疾病的4%～24%，其中卵巢恶性肿瘤占10%左右。近20年来，卵巢恶性肿瘤的发病率仍不断上升，病死率仍居妇科癌肿之首。
现代医学对卵巢癌的病因至今仍不清楚，主要与以下几个方面有关：化学致癌因素，外阴经常接触滑石粉；病毒感染如流行性腮腺炎、感冒等；动物脂肪摄入过多；卵巢发育不良或性早熟或无生育史者；遗传因素等。本病的症状、体征因肿瘤的大小、性质等的不同而表现不一。常见的症状有：腹块、腹痛、月经紊乱。
根据本病的临床表现，可归属于中医学的“癥瘕”“积聚”“肠覃”等范畴。早在《灵枢·水胀第五十七》载有“肠覃”，曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”《诸病源候论》指出：“若积引岁月，人皆柴瘦，腹转大，遂致死。”《景岳全书·妇女规》曰：“瘀血流滞作症，惟妇人有之想，其证则或由经期、或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或喜怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行总由血动之时，余血未尽净，而一有所逆，则留滞日积，而渐成症矣。”
（一）诊断
实验室检查可做经阴道、直肠、腹部进行穿刺吸取细胞检查，也可做浅表淋巴结穿刺吸取细胞检查。影像学检查包括B超、CT及MIR，可帮助确定卵巢癌的分期、肿瘤的大小、残留肿瘤的变化，以指导修订方案，并可随访及估计预后。癌抗原125（CA125）可观察卵巢患者的病情变化和预示预后情况。
卵巢癌须与盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、肝硬化腹腔积液、腹膜后肿瘤及肠系膜恶性肿瘤相鉴别。可以通过妇科检查、B超、CT检查、输尿管造影、X线检查及腹腔镜甚至剖腹探查来明确诊断。
（二）病因病机
中医学认为本病的发生主要是脏腑功能失调，气血不和，引起气滞血瘀，形成肿块。如因精神抑郁，七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于小腹，形成症块；由于经期之后，胞脉空虚，风寒入侵，气血凝滞；房事不节，余血未净，精血相搏；忧思郁怒，脏腑失调，气血不和，瘀血停滞，积而成症。
（1）气滞血瘀。七情太过或不及引起机体气血运行失常，脏腑功能失调，而导致各种疾病的发生。气机阻滞，血行瘀阻，气滞血瘀，日久成块。
（2）痰湿凝聚。故素体脾虚，运化失司，或忧思伤脾，脾运失健，而导致痰湿内聚，凝结成块。
（3）热毒内结。遇事不遂心意，长期情志抑郁不舒，肝气郁结，日久化而为火，火热夹血瘀蕴结而成症块。
（4）脏腑失调。气虚血亏。凡脾气不足，虚弱失调之人，气血生化乏源，气血运行无力，而多有积聚之病，即脏腑功能失调，而导致疾病的发生。
（5）经络瘀阻。凡风、寒、痰、湿、毒、瘀血、气滞阻于经络，经络运行气血受阻，导致脏腑经络功能失调，邪瘀毒结，日久成积，而发症瘕之病。
（三）中医辨证论治
根据本病的病因、病机和临床表现，经辨证可分为邪实之气血瘀滞、湿热郁毒、痰湿凝聚及正虚之阴虚内热、肝肾阴虚、气虚脾弱和气血两虚七型。
1.邪实
（1）气血瘀滞
主症：腹部包块坚硬固定，伴有腹胀，或面色晦暗无华，或形体消瘦，或伴有肌肤甲错，神疲乏力，口苦咽干，烦躁易怒，二便不畅，尿黄且少。舌有瘀斑及暗紫，脉细、涩或细弦。
治则：行气活血，消积。
方剂：金铃子散合失笑散化裁。
方药：五灵脂9 g，蒲黄9 g，三棱10 g，莪术15 g，元胡10 g，川楝子12 g，乌药10 g，龙葵30 g，生牡蛎30 g，生芪30 g。
随症加减：热毒较甚加半支莲、龙胆草、苦参、蒲公英、黄柏、猪苓；腹腔积液多者加车前子、大腹皮、泽泻；腹胀痛甚者加陈皮、木香、香附、大腹皮、枳实、郁金、桃仁、赤芍。
（2）湿热郁毒
主症：腹部肿块，伴有腹部胀痛，或伴有腹腔积液，身困乏力，心烦发热，胃纳呆滞，口干苦而不欲饮，带多绵绵色黄，不规则阴道出血，大便干燥，尿黄灼热，舌质较暗，舌苔厚腻，脉弦滑或滑数。
治则：清热利湿，解毒。
方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤化裁。
方药：茵陈9 g，大黄5 g，枳实9 g，黄连3 g，黄芩9 g，陈皮9 g，茯苓10 g，猪苓10 g，半支莲30 g，白花蛇舌草30 g，白英30 g，土茯苓30 g。
随症加减：热象明显苔黄加厚朴、苍术、白术、黄柏；肿块坚硬加当归、川芎、三棱、莪术；腹部胀痛加延胡索、川楝子、香附、郁金。
（3）痰湿凝聚
主症：胃脘胀满，时有恶心，纳呆，面虚浮肿，身倦无力，胸闷腹满，腹部有肿块及腹股沟及皮下有结节肿物，带下增多。舌润或胖，苔白腻，脉滑。
治则：健脾利湿，化痰软坚。
方剂：实脾饮合二陈汤化裁。
方药：附子9 g，白术9 g，甘草3 g，生姜5 g，大枣9 g，木香9 g，茯苓15 g，车前子15 g，山慈姑15 g，夏枯草15 g，厚朴10 g。
随症加减：在临床上，患者情况复杂，一般由实到虚，导致正虚邪实。治疗时因分清并随症加减。毒热甚者加败酱草、龙胆草、苦参、蒲公英；腹腔积液多者加水红花子、陈葫芦、天葵；腹胀甚者加木香、槟榔、大腹皮、枳实；腹块坚硬者加土鳖、山甲片、莪术、水蛭、桃仁；阴虚者加生地、山萸肉、丹皮、女贞子、旱莲草、龟板。
2.正虚
（1）阴虚内热
主症：头晕耳鸣，五心烦热，午后面颊烘热升火，或自汗盗汗，口干咽燥，纳呆乏力，小便短赤，腹部有肿块或伴有腹腔积液。脉细数，舌尖红。
治则：滋阴清热，软坚。
方剂：六味地黄丸合膈下逐瘀汤化裁。
方药：当归9 g，桃仁9 g，香附9 g，五灵脂9 g，延胡9 g，生地12 g，怀山药12 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，女贞子12 g，夏枯草15 g，生牡蛎30 g。
（2）肝肾阴虚
主症：头晕目眩，腰膝酸软，四肢无力，精神疲惫，月经不调，口干咽燥，胃脘胀满，纳呆乏力，五心烦热，腹部有肿块或伴有腹腔积液。舌红少津，脉细弦数。
治则：滋补肝肾，散结。
方剂：左归丸化裁。
方药：当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g，桃仁9 g，山萸肉9 g，枸杞子12 g，茯苓12 g，当归12 g，补骨脂12 g，熟地12 g，夏枯草15 g，生牡蛎30 g。
（3）气虚脾弱(https://www.daowen.com)
主症：神疲乏力，腹部胀满不适，腹大如孕状，按之有块，纳谷不香，四肢酸软无力，面色不华，言语低沉，大便溏薄，小便清长，腹部有肿块。苔薄质淡，脉濡细无力。
治则：健脾益气，扶正。
方剂：归脾丸化裁。
方药：茯苓12 g，生黄芪15 g，炒白术12 g，党参15 g，陈皮6 g，当归12 g，生薏苡仁15 g，炙甘草6 g，木香6 g。
（4）气血两虚
主症：病程较久，面色苍白，神疲乏力，消瘦贫血，月经闭止，头晕目眩，或自汗盗汗，口干咽燥，纳呆乏力，口干苦而不欲饮，腹胀恶心，小腹肿物隆起或疼痛。
治则：益气养血，扶正。
方剂：八珍汤化裁。
方药：生黄芪15 g，炒白术12 g，党参15 g，当归12 g，茯苓12 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，川芎6 g。
（四）西医治疗
1.治疗手段
手术治疗是卵巢癌最有效的治疗方法。化学对卵巢癌较为敏感，常用化疗方案有CAP、CP、DDP＋VP-16、VAC、VBP、PEB等。适应证为交界性卵巢癌、上皮性卵巢癌、非上皮性卵巢恶性肿瘤。放射治疗有体外照射（移动条照射）和腔内放疗。
（1）卵巢上皮癌
Ⅰ期：先行全面探查分期，以手术切除为主，术后腹腔或静脉顺铂联合化疗3～4个疗程，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：剖腹探查分期和行肿瘤细胞减灭术，术后采用顺铂联合化疗6～8个疗程，完成化疗两个疗程后，如临床检查无肿瘤证据，可行二次剖腹探查术。如二探阳性，发现大体癌，尽可能行二次手术切除，残余肿瘤最大直径可能≤2 cm。术后改二线化疗方案。
（2）恶性生殖细胞瘤
Ⅰ、Ⅱ期：强调全面探查分期，切除原发灶及转移灶，保留子宫及对侧附件，除Ⅰa期，GradeⅠ级的未成熟畸胎瘤外，术后均需化疗。
Ⅲ、Ⅳ期：肿瘤细胞减灭术同上皮癌，如对侧卵巢或子宫外观正常，均可保留生育功能，术后化疗5～6个疗程。
（3）颗粒卵泡膜细胞瘤
以顺铂联合化疗方案为主，多用PEB方案。
2.预后及转归
虽然卵巢癌近20年来经过不断的探索与研究，近期疗效已显著提高，但晚期卵巢癌的存活率随着时间的延长仍在下降。一般认为影响卵巢癌预后的因素主要是分期、残留灶大小及肿瘤分化程度。正确的分期可指导初次治疗达到彻底而完整，为以后的治疗打下良好的基础。年老者比年轻者的预后差，因为老年人多好发分化差的肿瘤。其他还有病理组织学分类等也与预后有关。
（五）中西医结合治疗进展
1.中西医治疗应用于卵巢癌放化疗
近年来，广泛开展了中西医结合治疗卵巢癌，尤其是中、晚期卵巢癌患者的综合治疗的研究。中西医结合治疗大大提高了放化疗的疗效，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量。姚红梅分析43例中、晚期卵巢癌手术后腹腔化疗配合中药治疗的疗效，认为腹腔化疗对腹腔积液清除、肿瘤标志物下降、提高生存率有显效。化疗后配合中药治疗对调整机体功能，减轻化疗毒副反应及改善卵巢切除后类更年期症状有西药不可替代之作用，展示中、西药结合治疗妇科癌症前景。
有学者用紫杉醇（泰素）介入佐治卵巢癌21例，采用以莪术为主的中药口服汤剂、腹腔化疗和髂内动紫杉醇泰素等介入化疗，结果皆有效，腹腔积液皆消退，CR＋PR 19例，存活3～5年者13例。有学者等将59例卵巢癌患者分为益气养阴煎加化疗组及单纯化疗组（29例）。治疗前两组的T细胞亚群，除OKT3基本正常外，其余各项数值均低于正常健康人组（P＜0.01）。经服益气养阴煎合并化疗后，OKT4及OKT4/OKT8比值明显提高（P＜0.01）。说明卵巢癌患者的T细胞免疫功能普遍低下，益气养阴煎合并化疗有助于提高卵巢癌患者的机体免疫状况。
上海曙光医院已故著名专家庞泮池教授积数十年丰富的临床经验，认为卵巢癌的发生发展是一个正虚邪实的过程，系全身属虚，局部属实的一种消耗性疾病，扶正固本是治疗的根本大法。庞泮池教授在临床上采取辨证与辨病相结合原则，在疾病的不同阶段，采用不同的具体治法：对初、中期有条件手术切除肿瘤者，首选手术治疗，然后补充化疗、放疗、免疫疗法及中药治疗；术前以中药扶助正气为主，兼以软坚消癥以祛邪，为手术创造有利条件；术后放、化疗期间，则予中药来健脾和胃，扶助正气，以减轻放、化疗的不良反应；而在放、化疗的间歇期，应予以扶正清热解毒，软坚消癥。
具体的中医辨证分型如下。
（1）气虚型：拟益气和胃，调补脾胃。
处方选用：黄芪12 g，党参9 g，白术9 g，当归9 g，白芍9 g，枸杞子9 g，制半夏9 g，龙眼肉9 g，鹿角霜（包）9 g，山药9 g，木香9 g，陈皮6 g。
（2）阴虚型：拟养阴生津，清热安神。
处方选用：生地9 g，天冬9 g，麦冬9 g，玄参9 g，当归9 g，枸杞子9 g，白芍9 g，沙党参9 g，地骨皮9 g，阿胶（烊冲）9 g，旱莲草15 g，天花粉15 g。
（3）气阴两虚型：拟气阴双补。
处方选用：黄芪9 g，党参9 g，白术9 g，白芍9 g，枸杞子9 g，生地黄9 g，天冬9 g，麦冬9 g，鹿角霜（包）9 g，丹皮9 g，五味子5 g，木香9 g，佛手片5 g，天花粉15 g。
在放化疗间歇期，则加用清热解毒、软坚消癥的药物。如铁树叶30 g，八月札15 g，白花蛇舌草30 g，半支莲30 g，夏枯草15 g，莪术9 g，蜂房9 g，白术9 g，陈皮6 g。有便血者，加侧柏叶9 g，槐花炭9 g；小溲赤热者，加赤猪苓各9 g，碧玉散（包）10 g，生薏苡仁12 g。
有关学者等认为，化疗药物的毒性属于热毒之邪，易伤津耗气，损阴灼津，从而进一步造成气血失调，脾胃不和，脏腑功能紊乱，导致诸证丛生。临床常表现为：胸脘满闷，呕吐时作，恶心畏食，口干咽燥，舌红少津，脉细。自拟胃宁汤对40例卵巢癌化疗患者进行治疗。胃宁汤的组成为：姜半夏25 g，芦根25 g，生姜10 g，陈皮10 g，麦冬20 g，竹茹20 g，茯苓20 g，枳壳5 g。每日1剂，水煎代茶频饮，生姜另包嚼服。于化疗当日晨起始服，连用7天。结果：服药后，显效20例，好转13例，无效7例，总有效率为82.5%。
2.中医中药“扶正祛邪”治疗卵巢癌
中医药治疗卵巢癌，在调理阴阳平衡，增强机体免疫力方面有显著成效，可达到“扶正祛邪”的效果。有关学者报道，用益气养阴煎（药物组成：党参、白术、白芍、天冬、麦冬、天花粉、五味子、枸杞子、牡丹皮、鹿角霜、生地黄、木香、佛手片）治疗卵巢癌的研究结果表明，两组病例治疗前OKT4/KT8较健康人明显低下，治疗后中药加化疗组较治疗前明显提高（P＜0.05），而单纯化疗组则无明显变化，提示益气养阴煎能增强T细胞免疫功能。
有关学者等以益气滋阴、扶正养血、健脾胃为法，用益气健脾养血汤（药物组成：黄芪、生晒参、茯苓、猪苓、枸杞子、女贞子、芍药、鸡血藤、鸡内金各15 g，当归、陈皮、仙鹤草各12 g，薏苡仁30 g）联合化疗治疗晚期卵巢癌21例。并与单纯化疗治疗20例对照观察。结果显示，治疗组总有效率76.2%，对照组总有效率75.0%，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗组生活治疗评估优于对照组（P＜0.05），出现Ⅱ度以上胃肠道反应明显低于对照组（P＜0.05）。
综上，中医药通过补气血、调阴阳等药物“扶正气”，促进卵巢癌患者生理机制的修复，从而达到改善患者生活质量、降低化疗耐药和化疗不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应）的发生；通过清湿热、散癥瘕、解瘀毒等药物“驱癌邪”，辅助化疗药物促进卵巢癌细胞的凋亡、抑制癌细胞的转移复发、降低耐药及提高化疗药物疗效。但是，中医药治疗多集中于卵巢肿瘤细胞增生、凋亡、耐药调控等方面，对于如何抑制其复发转移及预防化疗耐药等研究机制不够深入和全面。但不可否认的是中医药对于卵巢癌的疗效得到肯定的同时也将被越来越深入地推广，研究得越来越彻底，势必成为发展趋势。
3.并发症处理
（1）癌性腹腔积液
卵巢癌晚期出现癌性腹腔积液，中医可通过辨证施治，根据辨证结果，运用健脾利水、清热利湿、理气活血、清热解毒、补益肝肾等方法，采用五苓散、桂枝茯苓丸、当归龙葵汤、柴胡疏肝散、真武汤等加减灵活运用。腹腔化疗对卵巢癌有较好疗效，常用化疗药物有DDP、VP-16、MMC等，主张联合用药。每2周1次，6次为1个疗程，化疗期间联合中药用以提高疗效。
（2）腹部疼痛
腹部疼痛也是卵巢癌患者较为常见的症状之一，常给患者及家属带来极大的痛苦。治疗疼痛，当以“通”字立法，所谓“通则不痛，不通则痛”，临床可根据不同的症状，灵活运用随症加减。西药止痛药应按三阶梯给药。常用药物有吲哚美辛、安曲希、美施康定等。
（孙文博）