第二节 宫颈癌
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌。据统计，每年约有50万宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40～60岁。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另外，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%～90%。
现代医学对宫颈癌的病因至今尚不清楚，根据几十年来的研究，认为与性生活、性传播性疾病、婚姻妊娠等因素有关，如梅毒、滴虫性阴道炎、宫颈不典型增生者本病的发生率增加。此外还与经济状况、种族和地理环境有关。
中医古籍中，虽无“宫颈癌”这个病名，但类似宫颈癌的病症论述散见于“崩漏”“带下”等门中。根据其临床表现，可归属于“胞门积结”“崩漏”等范畴。唐代孙思邈在《备急千金要方》妇人方下提到“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无色，皮骨相连，月经失度，往来无常，小腹弦急，或苦绞痛上至心，两胁肿胀，食不生肌肤，令人偏枯，气息乏少腰背痛连膝，不能久立，每嗜卧困懒”。如《诸病源候论》说：“崩中之病，是伤损冲任之脉，冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”张仲景指出积结“胞门”，中医称子宫为胞宫，称宫颈为“胞门”说明病在宫颈。宫颈癌的病机，则与积冷、结气、正虚及冲、任督、带诸经脉病变有关。
其诊断可根据临床症状和体征，实验室检查、影像学诊断及子宫颈活体组织检查、脱落细胞检测为依据。当患者主述阴道有流血及白带增多，或年轻患者经常出现接触性出血，尤其是发生在性生活后或妇科检查后。阴道细胞学检查是普查筛选的首要方法；阴道镜及阴道显微镜检查：可观察宫颈细微结构，观察病变部位；子宫颈活体组织检查，在阴道镜下采取可疑组织进行检查，是诊断最可靠的依据；子宫颈锥形切除检查，可进一步明确诊断；荧光素检查可辅助早期癌的诊断，提高一次活检阳性率；宫颈局部涂片快速检查，诊断准确率可达90%以上，可作为门诊初筛方法之一；染色体检查有助于鉴别炎症或肿瘤。宫颈癌须通过详细询问病史、观察各种特殊体征，最主要的是通过上述各项检查方法与子宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈结核、宫颈黏膜下肌瘤和子宫颈乳头瘤相鉴别。
（一）诊断
1.临床诊断
宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。主要依据：①早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。②晚期可出现阴道大量出血，导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾衰竭及恶病质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。④实验室检查，肿瘤标志物SCC异常增高。⑤影像学检查提示宫颈癌（B超、MRI、CT），可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。
2.病理诊断
阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终确诊的“金标准”。有条件的医疗机构，对于疑难病理（腺癌或小细胞癌等少见情况），应行免疫组化检查，进一步鉴别诊断。
3.鉴别诊断
（1）宫颈良性病变
如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
（2）转移性宫颈癌
较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈，宫颈活检可排除上述病变。
（二）病因病机
宫颈癌的发生是多种因素的综合结果。七情所伤，肝郁气滞，怒伤肝，忧思伤脾，疏泄失常，五脏气血乖逆，而瘀滞；冲任损伤，肝、脾、肾诸脏虚损为内因，肝藏血，心疏泄，疏泄失职，带漏淋漓。肝肾阴虚，虚火妄动，崩漏而生；外受湿热，或湿郁化热，或积冷结气，血寒伤络，淤阻胞络所致。也可因先天肾气不足，或后天损伤肾气，导致肾虚而影响冲任功能。故本病病机以正虚冲任失调为本，湿热瘀毒聚而成。
（1）肝气郁结，气机阻滞，七情损伤，导致五脏气血乖逆，如怒则伤肝，忧思则伤脾，因情志疏泄失常，以致气滞血瘀，久而形成症瘕之证。
（2）素体肝肾阴虚亏损，加之后天或早婚多产，或房事不节而伤肾，以致肾阴亏虚，则精血不足，冲任诸脉失于调养，或因阴虚而产生内热，虚火妄动，络脉受损，致交接出血、而生崩漏。
（3）外感湿热瘀毒之邪，或湿郁久化热，或久遏成毒，湿热下注而成崩漏带下之证。
（4）脾肾阳虚，先天肾气不足，或后天早婚、多产，房事不节损伤肾气，忧思不解，饥饱伤脾，久病脾肾阳虚，冲任不固，统血无权，而成崩漏、带下之证。如明代医家张景岳所云：“脾肾不足及虚弱失调的人，多有积聚之病。”
（三）中医学辨证论治
根据本病的病因、病机和临床表现，经辨证可分为邪实之肝郁气滞、湿热瘀毒、湿聚痰结、瘀血内阻及正虚之肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚和虚寒凝滞八型。
1.邪实
（1）肝郁气滞
主症：阴道不规则出血，有时夹有瘀块，白带稍多，少腹胀痛，胸部胀满，两肋作痛，情绪郁闷或心烦易怒，心悸失眠，口苦咽干，舌质稍暗，苔薄白，脉弦细。
治则：疏肝解郁，理气散结。方剂：丹栀逍遥散加减。
方药：丹皮9 g，黑栀子12 g，当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，柴胡15 g，白术12 g，茯苓12 g，白花蛇舌草30 g，川楝子15 g，甘草6 g。
随症加减：瘀血块多者，加蒲黄10 g，五灵脂10 g；少腹胀痛甚者，加延胡索15 g，乌药15 g；大便秘结者，加郁李仁15 g，火麻仁15 g。
（2）湿热瘀毒
主症：阴道排液量较多，色如米泔或黄赤相兼，质地稠，气味臭秽难闻，有时夹有瘀血块及腐肉，伴有少腹胀痛，身重体倦，脘闷纳呆，舌质暗或偏暗，苔白厚腻，脉弦数或弦滑。
治则：清热利湿，化瘀解毒。
方剂：清热解毒汤加减。
方药：土茯苓30 g，黄柏15 g，败酱草30 g，牛膝9 g，蒲公英30 g，车前草30 g，赤芍15 g，苦参15 g，薏苡仁30 g。
随症加减：若阴道出血量多者，加仙鹤草30 g，黄芩炭15 g；腰痛甚者，加川断15 g，杜仲炭15 g；纳呆食少者，加生山楂15 g，神曲15 g，生麦芽15 g。
（3）湿聚痰结
主症：阴道可有不规则出血，且白带增多，局部癌灶多呈结节型，伴有胸膈满闷，恶心呕吐，痰涎增多，胃纳减少，腹胀腿肿，舌苔厚腻，脉濡。
治则：化湿消痰，软坚散结。
方剂：导痰汤加减。
方药：半夏9 g，陈皮6 g，天南星9 g，枳实9 g，茯苓12 g，猪苓12 g，生甘草3 g，山慈姑12 g，海藻15 g，昆布12 g，苦参15 g，夏枯草30 g，竹茹9 g。
随症加减：若阴道出血量增多，加仙鹤草30 g，茜草30 g，黄芩炭15 g；腰痛甚者，加川断15 g，牛膝15 g，杜仲炭15 g；纳呆食少者，加苍术10 g，厚朴10 g，生山楂15 g，神曲15 g，生麦芽15 g。腹胀腿肿甚者，加泽泻15 g，车前草20 g，大腹皮15 g，童蒺藜15 g，白蒺藜15 g。
（4）瘀血内阻
主症：阴道可有不规则出血，且赤白夹杂而下并伴有恶臭，少腹固定性疼痛连及腰脊部，面色晦暗，精神狂躁，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细或涩。
治则：活血化瘀，软坚散结。
方剂：少腹逐瘀汤加减。
方药：当归15 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎6 g，五灵脂9 g，小茴香6 g，蒲黄6 g（包），没药9 g，延胡索30 g，肉桂（后下）3 g，干姜3 g，土茯苓30 g，八月札9 g。
随症加减：阴道流血多者，加茜草30 g，阿胶珠15 g，仙鹤草15 g；少腹胀痛甚者，加元胡15 g，乌药15 g；大便秘结者，加肉苁蓉30 g，当归30 g。
2.正虚
（1）肝肾阴虚
主症：阴道有不规则出血，且白带较多，色呈黄白相间，伴有头晕耳鸣，五心烦热，夜寐不安，腰膝酸痛，口渴，盗汗，便秘尿赤，舌质嫩红，脉弦细数。
治则：滋养肝肾，解毒清热。
方剂：知柏地黄丸加减。
方药：黄柏9 g，知母12 g，生地15 g，山萸肉12 g，怀山药30 g，泽泻15 g，丹皮12 g，女贞子15 g，旱莲草30 g，大蓟15 g，小蓟15 g，半枝莲15 g。
随症加减：阴道流血多者，加茜草30 g，阿胶珠15 g，仙鹤草15 g；盗汗多者，加地骨皮30 g，生鳖甲30 g，生牡蛎20 g；大便秘结者，加肉苁蓉30 g，油当归30 g。
（2）脾肾阳虚
主症：阴道不规则出血，白带清稀且量较多，伴有神疲乏力，面色㿠白，畏风怕冷，腰膝冷痛，纳谷不馨，小腹坠痛，或大便先干后溏，舌质淡胖，苔白润，脉细弱。
治则：健脾温肾，补中益气。
方剂：内补丸合参苓白术散。
方药：党参15 g，白术15 g，附子9 g，煨姜5 g，肉桂6 g，菟丝子15 g，炒薏苡仁30 g，茯苓30 g，炙黄芪30 g，杜仲炭15 g，川断15 g。
随症加减：大便溏泻者，加补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，乌梅15 g；出血量多者，加血余炭15 g，棕榈炭15 g，白及15 g；小腹坠痛甚者，加升麻9 g，延胡索15 g。
（3）气血两虚
主症：病程较久，面色苍白或萎黄，神疲乏力，形体消瘦，肢体痿软，月经闭止，头晕目眩，或咽燥纳呆，口干苦而不欲饮，腹胀恶心，小腹肿物隆起或疼痛，带下绵绵不断。
治则：益气养血，扶正抑癌。
方剂：十全大补汤加减。
方药：生黄芪15 g，炒白术12 g，党参15 g，升麻15 g，熟地12 g，当归12 g，茯苓12 g，生地12 g，熟地12 g，川芎6 g，猪苓12 g，炙甘草9 g，白芍15 g，鸡血藤30 g，炙龟板（先煎）9 g，黄精12 g，五味子6 g。
随症加减：大便溏泻者，加肉豆蔻15 g，乌梅15 g，补骨脂15 g；出血量多者，加血余炭15 g，棕榈炭15 g，白及15 g，茜草30 g，阿胶珠15 g，仙鹤草15 g；小腹坠痛甚者，加天麻9 g，川楝子10 g，延胡索15 g。盗汗多者，加地骨皮30 g，糯稻根30 g，生鳖甲30 g，生牡蛎20 g。
（4）虚寒凝滞
主症：面色苍白无华，或面色黧黑，神疲乏力，形体消瘦，畏寒肢冷，月经闭止，小腹肿物隆起或隐隐作痛，有阴道不规则出血，血色清稀，头晕目眩，舌淡苔白，脉弦紧或弦细。
治则：温经散寒，行滞化湿，健脾和胃。
方剂：桂枝茯苓丸加减。
方药：桂枝（后下）10 g，茯苓15 g，丹皮10 g，桃仁10 g，莪术10 g，人参（另煎）10 g，半夏10 g，白术15 g，枳壳15 g，黄芪15 g，赤芍15 g，山慈姑15 g，陈皮12 g，八月札30 g。
随症加减：小腹坠痛甚者，加炮姜5 g，熟附片5 g，升麻9 g，川楝子10 g，元胡15 g；出血量多者，加白及15 g，茜草30 g，阿胶珠15 g，仙鹤草15 g。
（四）中医中药研究进展
中医中药治疗宫颈癌的实验研究近年来取得了一定的进展。有对中药阻断宫颈癌前病变的病理形态学研究，有对宫颈癌变前期病变的研究，有内外合用药物治疗宫颈癌的研究，有外用药物治疗宫颈癌的研究。
1.对中药阻断宫颈癌前病变的病理形态学研究(https://www.daowen.com)
有学者报道了宫颈Ⅰ号栓阻断宫颈癌前病变的病理形态学改变，通过对21例Ⅰ～Ⅲ级宫颈非典型增生的疗前、疗后宫颈活检组织进行了光镜和电镜观察。结果发现具有不同程度异型性的宫颈非典型增生鳞状上皮经宫颈Ⅰ号栓治疗后，其细胞形态结构转变正常。结果表明该药有促使宫颈癌前病变细胞向正常细胞转化，起到阻断宫颈癌发生的作用。有学者报道癌化液对小鼠肝癌（H22）、前胃癌（FC）有明显的抑瘤作用，20 mL/kg抑瘤率分别为37.0%、32.7%。对小鼠H22、子宫颈癌（U14）生命延长率为83.51%和49.55%。对小鼠肺腺癌细胞（LA795）及人类成骨肉瘤细胞（HOS TE85）有明显杀伤作用。有关学者报道采用体外实验方法，观察了瓜蒌煎剂对HeLa细胞和巨噬细胞的作用情况。结果表明瓜蒌对HeLa细胞有直接抑制作用，并随给药浓度增加其抑制率提高，对巨噬细胞有促进和损伤双向作用。
2.内外合用药物治疗宫颈癌
有学者老中医治疗宫颈癌主张以外用药为主，强调要反复冲洗患部使腐物脱落，然后上药。根据病期的不同，自拟宫颈癌Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号方分别治疗早、中、晚期患者，同时配合内服药物治疗主要药物有炮甲、当归、三棱、莪术、鸡内金、花粉，可随症加减。有学者用中医药物内外合治方法治疗Ⅱ期、Ⅲ期宫颈癌30例，结果近期治愈17例，显效7例，有效1例，无效5例。经分析宫颈癌Ⅱ期和Ⅲ期的近期疗效无显著性差异。治后3年随访，生存23例；5年随访，生存17例；10年随访，生存16例。有学者采用燥湿化痰、攻毒散结的南星半夏散阴道塞敷，配合口服疏肝健脾、利水解毒剂治疗宫颈癌6例，取得较为显著的疗效。
3.外用药物治疗宫颈癌
宫颈局部外用中药，可直接作用于肿瘤局部消除肿瘤。有学者用自拟麝胆栓治疗43例中、晚期宫颈癌取得满意效果。麝胆栓由麝香、枯矾、雄黄、猪胆汁、冰片、硼砂、青黛、白花蛇舌草、茵陈、黄柏、百部、蓖麻油等组成，制成栓剂，阴道给药，每晚1粒，10次为1疗程。具有清热解毒，软坚化腐，收敛生肌，止痛止血之功能，并能抑制局部肿瘤组织的生长，改善局部症状。可用于不宜手术的中、晚期患者，以改善其不良症状而缓解痛苦。同时也可用于手术前的准备，以降低手术操作难度，促进术后残端愈合。全部患者均在1个疗程内完全止痛，可持续止痛2～3天，阴道出血也明显改善。
有学者报告采用江西省妇产医院“中药锥切疗法”治疗慢性宫颈疾患93例，效果满意。临床症状消失，肥大的宫颈缩小显著，正常宫颈百分率由20.4%上升至64.5%，无1例重度肥大。7例宫颈非典型增生均修复为正常鳞状上皮。结果显示：中药锥切疗法疗效确切，可消除宫颈癌发病有关因素，有效地降低宫颈癌的发病率。
4.中医中药对骨髓抑制的治疗研究
中医将放化疗后骨髓抑制分为气血两虚、脾肾阳虚肝肾阴虚、肾阳亏损等证型，但多以气血两虚型为多见。临床上多表现为头晕、乏力、气短、面色苍白或萎黄。四肢酸软、食欲减退、易感冒、心悸、失眠、多梦及精神萎靡等症状。多采用补益气血、健脾益气、柔肝补肾、调和阴阳之法调整机体平和。
（1）传统方剂研究
有关学者报道，治疗组（放疗加服中药八珍汤加味）白细胞和血红蛋白情况明显比对照组（放疗）好，但对血小板降低治疗作用不大。八珍汤基本药物组成包括党参、茯苓、当归、川芎、白芍、生地、炒白术、炙甘草。该医家加用生黄芪、女贞子、鸡血藤、陈皮、白花蛇舌草。方中党参、茯苓、白术、陈皮、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；白芍、鸡血藤、川芎行血养血；女贞子滋补肝肾；生地、白花蛇舌草清热凉血解毒，缓解放疗火毒之邪合剂配伍，气血双补治疗气血两虚。有关学者等观察桂枝芍药汤对放化疗后骨髓抑制的疗效，治疗2周后，观察组患者骨髓抑制的发生率低于行单纯放化疗的对照组。桂枝加芍药汤出自《伤寒论》，原为温里剂，有温中缓急、温经助阳之功效。此学者却妙在运用桂枝芍药汤补气补血防治骨髓抑制。芍药、酸枣仁益肝补血；甘草、大枣益气养血；枳实、延胡索行气活血；厚朴、桂枝清热化湿。合计配伍治疗肝肾阴虚。有关学者等观察六君子汤加当归补血汤对骨髓抑制患者的疗效，六君子汤加当归补血汤（治疗组）在改善骨髓抑制方面优于单纯TP方案化疗的对照组。方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气健脾；当归补气活血。合药配伍健脾补肾，补气养血，治疗脾肾阳虚证。补肾生血方在防治骨髓抑制上也有显著效果。该方由熟地黄30 g，炙黄芪20 g，当归10 g，制首乌15 g组成。熟地黄补血养阴、填精益髓；制首乌补益精血；当归补血调经；炙黄芪升阳补气，合剂配伍健脾补肾，治疗脾肾亏损。
综上所述，现代医家应用传统方剂治疗骨髓抑制多见于应用补气养血、益气养阴及助阳滋肝补肾等方法。此外，还有诸多医家运用中药传统方剂治疗骨髓抑制均有一定成效。
（2）中医中药研究
现代药理学研究认为，具有补气养血功效的单味中药能促进骨髓造血功能的恢复，如党参、黄芪、熟地、白术等益气扶正药物及阿胶、当归、女贞子、鸡血藤等补血养血药物均对放化疗后造成的骨髓抑制有显著的治疗和预防作用。临床上中成药治疗骨髓抑制也有一定程度的应用，如贞芪扶正颗粒、复方皂矾丸、地榆升白片对恶性肿瘤放化疗中骨髓抑制的预防及治疗均有明显效果。此外，中医学的其他许多特色疗法对宫颈癌放、化疗后骨髓抑制的预防及治疗也有积极作用。有现代学者研究艾灸、针灸加中药及针灸穴位注射中药制剂等疗法对肿瘤放化疗后骨髓抑制的治疗也有明显效果。现代诸多中医学家对中药治疗恶性肿瘤放化疗后骨髓抑制均有一定程度的研究，且有一定的临床疗效。
综上所述，中医药在减轻和预防骨髓抑制方面有着独特的优势，在防治放化疗后骨髓抑制方面取得一定成就：①中医药治疗途径较多，有传统的中药口服、针灸或针灸配合中药汤剂。还有现代化的中药注射液。效果得到一定程度的肯定。②中医中药能“治未病”和“治已病”。多数研究表明提前使用中医药干预能有效地减少放、化疗后骨髓抑制发生率。③相对于西药来说，其治疗副作用较小。中医从整体观念出发，运用辨证论治全面调节患者全身机体功能，使得患者在身体及心理方面更易接受。但中医药在肿瘤及放化疗后毒副反应上的运用，还需继续探讨。
（五）西医治疗
宫颈癌的治疗有外科手术治疗、化疗、放疗及免疫治疗等。一旦诊断确立，应及早争取根治手术；放射治疗的优点是适应证广、疗效高，即使不能根治也能有良好的姑息作用，可减轻症状、延长生命。有2%～5%的宫颈癌对放疗不敏感，有5%～10%的患者可能出现不同程度的直肠反应。有腔内放疗、体外放疗等。早期宫颈癌患者（Ⅰ～ⅡA1）可选择单纯根治性手术与单纯根性放疗，两者治疗效果相当，5年生存率、病死率、并发症概率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于ⅡB以上中、晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌（ⅠB2和ⅡA2期）采用以顺铂为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。化学治疗是全身性的治疗方法，适用于治疗晚期病例。化学治疗可与手术治疗放射治疗联合应用，也可用于治疗复发癌。
1.手术治疗
手术治疗主要用于早期宫颈癌，即ⅠA～ⅡA期。对于局部晚期、大癌灶ⅠB2～ⅡA2（直径＞4 cm）患者采取手术治疗仍存有争议。2006年，国际妇产科联盟（FIGO）公布的子宫颈癌治疗指南中推荐以下几种方式：①同步放化疗；②广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；③新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者（特别是中、青年患者）更倾向于选择根治性手术。大量研究表明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。因此，首选根治性手术还是放疗，应根据病情，慎重考虑。
对选择手术治疗患者的附件处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的概率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。
2.放射治疗
适用于各期宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中、晚期宫颈癌患者及不能耐受手术治疗的早期宫颈癌患者。放疗包括体外照射和腔内照射及两者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗疗效高，复发风险低。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放、化疗。术中/术后如发现肿瘤大、深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等危险因素，则术后需辅助盆腔放疗或放化疗。
3.化学治疗
化疗在宫颈癌治疗中的作用越来越受到重视，主要应于用放疗患者给予单药或联合化疗进行放疗增敏即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
（1）增敏化疗
NCCN治疗指南推荐方案（在放疗期间增敏化疗）：
DDP：50～70 mg/m2＋5-Fu：4 g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1天和29天。
DDP周疗：30～40 mg/m2，放疗第1、8、15、22、29天和36天。
（2）新辅助化疗
新辅助化疗是指患者在术前行2～3个疗程的化疗，目的在于缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的概率。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。新辅助化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂＋长春新碱＋博来霉素），顺铂＋紫杉醇方案，BIP方案（顺铂＋博来霉素＋异环磷酰胺＋美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。由于几种方案疗效相近，NAC的最佳方案及给药途径尚未统一。FIGO（2006）推荐NAC方案：顺铂50 mg/m2，VI，第1天＋VCR 1 mg/m2，VI，第1天＋BLM 15 mg，VI，第1～3天，每10天重复1次，共3次。
（3）姑息化疗
主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。《2009NCCN宫颈癌治疗指南》推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有多西紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。
4.预后及转归
本病的预后与临床分期，组织学类型，与有无淋巴转移及治疗方式的恰当选择有关。通常宫颈癌的发展较慢，如能早期发现，早期诊断，早期治疗，手术和放射治疗的效果是比较肯定的，其预后较其他系统癌症为好。现在已有一些方法可以用于估计本病的预后及指导治疗，如癌细胞DNA含量的测定；癌组织雌激素受体、黄体酮受体的测定。
（六）中西医结合治疗进展
1.中西医治疗宫颈癌放化疗后毒副反应
宫颈癌的中、晚期患者往往采用放疗或化疗，而放化疗后会引起许多不良反应，给患者带来很大的痛苦。近年来，对宫颈癌放化疗后反应的中西医治疗进行了一系列的研究，也在临床上取得了一定的疗效。
（1）骨髓抑制
骨髓抑制是宫颈癌放、化疗中最常见的毒副反应，白细胞降低为早期常见症状，延长治疗时间，增加感染概率，也成为临床治疗重点。西医治疗宫颈癌放、化疗后白细胞降低常应用rHG-CSF，具有促进中性粒细胞祖细胞分化增生，促进骨髓中成熟中性粒细胞释放等作用，但rHG-CSF会引发如骨痛、停药后白细胞水平再次下降等问题，且价格昂贵。
中医学认为，放化疗后白细胞降低属“虚痨血虚症”范畴。因脾肾亏虚、髓不生血所致。有学者根据中医学理论认为“血者水骨之精也，生于脾”中焦受气取汁变化而赤，使谓血脾虚则气血之生化无源。“肾主骨、生髓，肾藏精血为精所化”。肾虚则髓不满，血不能化。骨髓抑制与脾、肾关系密切。
有关学者等研究恶性肿瘤223例，治疗组以八珍汤为基础方加减，有效率达89%，治疗组优于对照组（P＜0.05），提示中药联合西药使用可加强提高白细胞的功效，其临床疗效显著确切。有关学者等在应用粒细胞集落刺激因子治疗基础上加服健脾益肾升白汤，治疗组优于对照组（P＜0.05），提示在应用粒细胞集落刺激因子治疗基础上加服健脾益肾升白汤治疗组的临床疗效好于单纯西药治疗，具有降低白细胞减少程度，且在白细胞升至正常以上维持时间长。
（2）胃肠道反应
胃肠道的毒副反应是化疗患者的另一常见副反应，这使得20%的患者延迟或拒绝完成治疗。对于宫颈癌患者，放疗为集中的盆腔局部放疗，恶心呕吐等胃肠道反应相对不重，其胃肠道的毒副反应主要来源于化疗。患者在行化疗治疗肿瘤的同时，也损伤了胃肠道黏膜上皮细胞，出现消化道的不良反应，如恶心呕吐、嗳气吞酸等。化疗所引起的胃肠道恶心呕吐的机制目前尚不明确，有研究表明，这可能是化疗药物与5-HT3受体结合产生神经冲动并传入呕吐中枢导致呕吐。
中医认为，化疗呕吐反应中医责诸正气亏虚、药毒侵害，脏腑蓄毒，脾肾两虚，损伤气、血、精、津液，体质虚弱，发为呕吐。脾胃为后天之本，运化水谷精微，功能受损后，清阳不升，浊阴不降，导致恶心呕吐等胃肠道反应。中西医结合治疗放化疗的毒副反应在提高疗效，减低不良反应等方面的优势是显而易见的。有关学者等研究半夏泻心汤联合西药治疗化疗后恶心呕吐，观察结果提示中西医结合治疗化疗后恶心呕吐的疗效优于单纯西药治疗组（P＜0.05）。有关学者等研究中药联合恩丹西酮预防顺铂所致恶心呕吐，研究表明治疗组有效率96.0%，对照组有效率为80.0%（P＜0.05），说明中药加恩丹西酮比单用恩丹西酮预防顺铂所致恶心呕吐反应效果更好。
（3）放射性肠炎
放疗后放射性肠炎是宫颈癌最常见的毒副反应。子宫位于盆腔内，无论是体外照射还是腔内放疗，都会波及周围正常组织器官，造成消化系统和泌尿系统的放射损伤，引起急慢性并发症，主要表现为腹痛、腹泻，或里急后重，甚至血便。西医对于放疗期间发生放射性肠炎，以支持对症为主，多用保护肠黏膜减轻肠道炎症反应的药物并联合静脉营养支持。
放射性直肠炎属“泄泻”范畴。有学者认为放射性肠炎病机总属本虚标实，虚实夹杂。正气亏虚，癌毒结聚，加之外邪—“热毒”侵犯，脾气亏虚，水湿不化，痰瘀互结，肠络灼伤，湿热毒邪结聚，血瘀痰凝，湿热下注，腐肉败血，水液丢失，津气耗伤。治宜扶正与祛邪并重，标本同治，清热利湿，凉血解毒，行气化瘀。临床采用扶正止泻汤治疗放射性肠炎，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
有学者认为放疗后放射物质灼伤胃肠道，致热毒蕴结，久则气阴耗伤，用白头翁加甘草汤清热补中，养血止血。方用：白头翁15 g，黄连6 g，黄柏6 g，秦皮10 g，甘草10 g，阿胶（烊化）10 g。水煎服，每日1剂，早晚温服。合并便血者加白及10 g，研末冲服；腹泻后重脱肛者：加三奇散（黄芪30 g，枳壳6 g，防风6 g）；白细胞减少者加黄芪30 g，当归15 g。服药6～24剂，治疗25例中，19例治愈（诸症消失），6例好转（诸症减轻）。有关学者同时认为放疗损伤人体正气，使中气下陷，气不摄血，导致便血，故采用升陷汤加味治疗。组成：黄芪30 g，升麻3 g，柴胡3 g，三七粉（冲服）3 g，桔梗6 g，阿胶（烊化）15 g，每日1剂，水煎2次，早晚分服。服药最少6剂，最多18剂，平均12剂。共治11例，痊愈9例，好转2例。有关学者认为宫颈癌放疗后便血不止，证属脾胃气虚，中气下陷，脾不统血。治拟补气升阳健脾摄血。补中益气汤：炙黄芪90 g，炙甘草9 g，砂仁9 g，人参10 g，当归12 g，陈皮12 g，炒枳壳12 g，升麻3 g，柴胡3 g，炒白术15 g，熟地12 g，服3剂，日1剂，水煎服。
（4）药物性肝功能损伤
化疗后肝功能异常属“药物毒”，“黄疸、湿浊、胁痛、呕吐、积聚、虚痨”等范畴。有关学者分组研究药物性肝功能损伤，治疗组优于对照组（P＜0.05），表明复方甘草酸苷和还原型谷胱甘肽可防治化疗药物引起的肝脏损伤。
（5）口腔溃疡
中医学认为，口腔溃疡是由于感受外邪，热毒上攻，故致心胃积热，口舌生疮。治则为清心凉胃、清热养阴和泻火解毒。侯凤娟等采用黄五漱口液治疗，有效率96.2%。
（6）化疗后静脉炎
很多化疗药物对局部血管及邻近组织有较强的刺激作用，重者可引起组织坏死和静脉炎。中医理论认为静脉炎属于“脉痹”范畴，局部脉络血行不畅，血瘀则气滞，不通则痛；瘀血内蕴，蕴久化热，局部出现发热红斑。有关学者采用自拟消炎方对治疗组患者进行治疗，有效率达95.0%，疗效显著。
（7）膀胱反应
目前，国内宫颈癌早、中、晚期多采用手术治疗，手术范围较广，骨盆内脏神经及血管在手术中受损，常引起膀胱麻痹而致尿潴留，成为妇科术后较常见的并发症。临床常采用针灸疗法治疗，取得满意的效果。
2.并发症处理
宫颈癌的常见并发症，可以有癌性腹腔积液、癌性疼痛及肠梗阻，晚期癌症患者由于肿块压迫，可出现排尿困难等症状。宫颈癌的中晚期患者往往采用放疗或化疗，而放化疗后会引起许多副反应，给患者带来很大的痛苦。
（1）尿潴留
为广泛性切除术后最常见的并发症，多发生于广泛性切除术后的患者。可因膀胱神经受损、位置改变，使它感觉减少而松弛导致尿潴留，不完全的膀胱过度膨胀，可使收缩力进一步损伤，或手术切断膀胱神经而导致排尿反射中断，丧失尿意，不能自然排尿。膀胱位置的改变也能加重排尿困难。中医认为，手术之后膀胱气化功能受损，或感染湿热之邪，或瘀血阻滞导致脾气虚损，膀胱气化失司，水液蒸腾乏力，而致尿潴留膀胱，不得下而变生诸证。对于该项并发症至今尚无有效的预防方法。虽然手术治疗效果好，可改善症状，但反复发作易导致泌尿系感染。常规导尿法可作为辅助治疗手段加以运用，而局部辅助按摩也有助于患者排尿功能的改善及康复。
（2）癌性腹腔积液
子宫颈癌晚期出现癌性腹腔积液，可因为局部癌组织对腹膜的种植性转移所致。中医可根据辨证施治结果，运用健脾利水、清热利湿、理气活血、清热解毒、补益肝肾等方法，采用五苓散、桂枝茯苓丸、当归龙葵汤、柴胡疏肝散、真武汤等加减灵活运用。现代医学则可采取腹腔化疗，常用化疗药物有DDP、VP-16、MMC等，可进行联合用药。每周一次，6次为1个疗程，也可在化疗期间联合中药以达到减毒增敏疗效。
（3）输尿管阴道瘘
广泛性切除术时输尿管、血管受损，血液供给减少，易发生瘘。有时手术前放疗使终末小动脉闭合、血管受损则可增加输尿管或膀胱阴道瘘的危险性。治疗上可进行输尿管阴道瘘修补术。近来不少人采取各种方法如采取保输尿管系膜保证血液供应，也有建议做更有效的引流，减少该并发症的发生。
（4）膀胱直肠阴道瘘
放射治疗后的膀胱直肠阴道瘘，多发生于晚期患者。阴道壁由于癌的浸润变弱而诱发瘘的形成。也可能是膀胱、直肠局部引起溃疡，逐渐溃烂成瘘。癌复发与新发癌均为相关因素。其直接原因是局部放射剂量过大。多发生于治疗后6～24个月，开始表现为阴道穹隆溃疡坏死，即显示照射过量，应积极处理。厌氧菌的感染可加重坏死，可用3%过氧化氢灌洗阴道。该项并发症的处理较为困难，这是由于放射剂量过大所造成的局部组织坏死而使手术修补难度增加。
（5）直肠乙状结肠炎
为放射治疗常见的并发症，与外照射的剂量有关，可因剂量的增加而递增，全盆照射5000 cGy，发生率为11%，7000 cGy时可达30%。症状为腹泻、后坠、便血。盆腔高剂量照射后可引起溃疡、狭窄、梗阻，症状出现后应对症治疗。在治疗上应给予抗感染，预防严重感染，补液支持等措施，由于肠管可习惯于慢性改变，一般不过早做结肠造瘘，除非有肠穿孔、或肠梗阻等严重状况的发生。
（6）阴道粘连闭锁
为最常见的并发症，可直接影响阴道性功能。可进行粘连分离术，术后可局部用苯扎溴铵液或中药灌洗，待其逐步恢复，无复发征象时，可以恢复性生活。
（7）肠粘连
由于手术而导致肠粘连的发生，中医认为腹部气机阻滞，经络壅塞，“不通则痛”而致腹胀腹痛。治疗上可采用粘连松解术，也可采用中医中药肛管内滴注疗法加以治疗，运用大承气汤或相关汤剂加减治疗，以缓解乃至治愈该项并发症。
综上，中医药联合治疗，患者全身反应、消化道反应和血象等反应都较单纯放、化疗组疗效更好，可有效减轻患者毒副反应，提高生存质量，延长生存时间，是防治及减轻放化疗副反应的重要途径和方法。虽然目前许多中药在临床应用方面受到限制，但中药减毒增效的临床疗效是肯定的，具有良好前景，值得进一步探讨。
（孙文博）