第三节 输血
例题
输血反应不包括（A）
A.血液中毒 B.溶血反应 C.过敏反应
D.发热反应 E.细菌污染反应
重点梳理
（一）输血的适应证和注意事项
1.适应证
（1）大量失血：①失血量达总血容量10%～20%（500～1000mL），可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。②失血量超过总血容量20%（1000mL），除输入晶体液或胶体液外，应适当输入浓缩红细胞。③失血量超过总血容量30%可输全血与浓缩红细胞（CRBC）各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。④失血量超过总血容量50%且大量输入库存血时，应监测清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子有无缺乏，并予以补充。
（2）贫血或低蛋白血症：输注CRBC纠正贫血，补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。
（3）重症感染：全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。
（4）凝血异常：根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分效果好。
2.输血建议
（1）Hb＞100g/L不需要输血；Hb＜70g/L可输入浓缩红细胞；Hb70～100g/L时，应根据患者具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。
（2）血小板输注用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输；血小板计数＜50×109/L，应考虑输；血小板计数在（50～100）×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
3.注意事项 ①输血前核对患者和供血者姓名、血型和交叉配血单，检查血袋。②输血时及完毕后严密观察患者。③输血后血袋保留1天。
（二）输血的不良反应及其防治
1.发热反应 是最常见的早期输血不良反应之一。
（1）临床表现：主要为畏寒、寒战和高热，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红；严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
（2）治疗：①症状较轻者可减慢输血速度，病情严重者停止输血。②发热时可服用阿司匹林，严重者给予物理降温及糖皮质激素。③伴寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。
（3）预防：①输血器具严格消毒、控制致热原。②正确选择血液制品。
2.过敏反应 多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。
（1）临床表现：皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
（2）治疗：①患者仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，应暂时中止输血，可口服抗组胺药物，严密观察病情。②反应严重者立即停止输血，肌内注射肾上腺素（1∶1000，0.5～1mL）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）。③合并呼吸困难者应气管插管或切开。
（3）预防：①有过敏史者，输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素。②IgA水平低下或检出IgA抗体者，输注不含IgA的血液制品。③有过敏史者不宜献血。④献血前禁食4小时。
3.溶血反应 是最严重的输血并发症。
（1）临床表现：典型症状为患者输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。
（2）治疗：①立即停止输血。②抗休克。③保护肾功能。④DIC明显时，考虑肝素治疗。⑤血浆交换治疗。
（3）预防：①严格核对。②严格操作。③同型输血。
4.细菌污染反应
（1）临床表现：烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克；也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致患者短期内死亡。
（2）治疗：①立即终止输血。②抗感染、抗休克。
（3）预防：①严格执行无菌制度。②定期检查血液。
5.循环超负荷
（1）临床表现：输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰；有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音；胸部X线片可见肺水肿表现。
（2）治疗：①停止输血。②吸氧。③改善循环负荷。(https://www.daowen.com)
（3）预防：心功能低下者严格控制输血速度及输血量。
6.输血相关的急性肺损伤 预防措施为禁用多次妊娠供血者的血浆。
7.输血相关性移植物抗宿主病 预防措施为去除血液的免疫活性淋巴细胞。
8.疾病传播 预防措施：①严格掌握输血适应证。②严格进行献血者体检。③血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒。④自体输血等。
9.免疫抑制 少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，输注异体全血或大量红细胞则影响较大。
10.大量输血的影响
（1）大量输血后（24小时内用库存血细胞置换患者全部血容量或数小时内输入血量超过4000mL），可出现：①低体温（因输入大量冷藏血）。②碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）。③低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）。④高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。
（2）临床上有出血倾向及DIC表现时，应及时补充新鲜冰冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙。
（三）自体输血
1.常用方法
（1）回收式自体输血：主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。
（2）预存式自体输血：适用于择期手术、估计术中出血量较大需要输血者。
（3）稀释式自体输血：每次可采800～1000mL，以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限，采得的血液备术中回输用。
2.禁忌证 ①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染。②血液可能受肿瘤细胞污染。③肝、肾功能不全患者。④已有严重贫血者，不宜在术前采血或血液稀释法做自体输血。⑤脓毒症或菌血症患者。⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。
（四）血液成分制品
1.血细胞成分
（1）红细胞制品
1）浓缩红细胞：用于各种急性失血、慢性贫血及心功能不全者输血。
2）洗涤红细胞：用于对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中高钾者。
3）冰冻红细胞：与洗涤红细胞的适应证相同，还可用于自身红细胞的储存。
4）去白细胞的红细胞：适用于多次输血后产生白细胞抗体者、预期需要长期或反复输血者。
（2）白细胞制剂：主要有浓缩白细胞。
（3）血小板制剂：可用于再生障碍性贫血、血小板低下、大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的患者。
2.血浆成分
（1）新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆（FP）：用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。FP中Ⅷ因子和Ⅴ因子及部分纤维蛋白原的含量较FFP低。
（2）冷沉淀：主要用于血友病A、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等。
3.血浆蛋白成分
（1）白蛋白制剂：常用20%的浓缩白蛋白液，有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症；稀释成5%溶液时不但能提高血浆蛋白水平，且可用来补充血容量。
（2）免疫球蛋白：①肌内注射免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病。②静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。
（3）浓缩凝血因子：用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。
（五）血浆代用品
1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75000）右旋糖酐常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。
2.羟乙基淀粉代血浆 主要用于急性失血导致的低血容量纠正，使用时间不超过24小时。
3.明胶类代血浆 含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，有利于静脉回流，并改善心排血量和外周组织灌注。