术前准备和术后处理原则
例题
下列哪种情况不需要预防性使用抗生素（E）
A.阑尾炎 B.慢性胆囊炎
C.开放性骨折 D.皮肤裂伤后0.5小时
E.甲状腺腺瘤
重点梳理
（一）术前准备
1.外科手术分类 ①急症手术：如外伤性肠破裂。②限期手术：如各种恶性肿瘤根治术。③择期手术：如胆囊结石胆囊切除术、腹股沟疝修补术等。
2.一般准备
（1）心理准备：医务人员应给予患者充分的关怀和鼓励；履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由患者本人或法律上有责任的亲属（或监护人）签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。
（2）生理准备
1）适应性锻炼：练习在床上大小便；正确的咳嗽、咳痰方法；有吸烟史的患者，术前2周停止吸烟。
2）输血和补液。
3）预防性应用抗生素的指征：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。②胃肠道手术。③操作时间长、创伤大的手术。④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长及难以彻底清创者。⑤癌肿手术。⑥涉及大血管的手术。⑦需要植入人工制品的手术。⑧脏器移植术。
4）胃肠道准备：成人术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，必要时行胃肠减压；涉及胃肠道手术者，术前1～2天开始进流质饮食，有幽门梗阻的患者，需在术前进行洗胃；结直肠手术，酌情在术前1天及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3天开始进流食、口服肠道制菌药物。
5）其他：给予镇静剂、留置导尿等。
3.特殊准备
（1）营养不良：若血清白蛋白在30～35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；若低于30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需输入血浆、人体白蛋白制剂或行术前肠内、肠外营养支持在短时间内予以纠正。
（2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周，最好6周。
（3）心血管病：血压＜160/100mmHg，不作特殊准备。血压＞180/100mmHg，选用合适降压药，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常。急性心肌梗死患者发病后6个月内不做择期手术。
（4）肺功能障碍：危险因素包括COPD、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。高危患者术前行肺功能检查。急性呼吸系统感染者，择期手术推迟至治愈后1～2周。
（5）肾疾病：急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素和放射性造影剂）等。如需透析治疗，应在计划手术24小时内进行。
（6）糖尿病：①仅以饮食控制病情者，不需特殊准备。②口服降糖药者服至术前1天晚上，长效降糖药在术前2～3天停药；平时用胰岛素者，在手术日晨停用。③术前控制血糖在5.6～11.2mmol/L。④伴酮症酸中毒，需接受急症手术者，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。
（7）凝血障碍：术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯吡格雷，术前7天停用阿司匹林，术前2～3天停用非甾体抗炎药。血小板（PLT）＜50×109/L时，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，保持PLT＞75×109/L；神经系统手术，保持PLT≥100×109/L。
（8）预防下肢深静脉血栓形成：有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间歇性气袋加压下肢或口服华法林。
（二）术后处理
1.常规处理
（1）术后医嘱：包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施。
（2）监测：常规监测生命体征，记录出入量。有心肺疾病、心肌梗死危险的患者，监测中心静脉压、肺动脉楔压及心电监测。
（3）静脉输液：根据手术的大小、患者器官功能状态和疾病严重程度，决定术后输液的量、成分和输注速度。
（4）引流管：记录引流的种类、吸引的压力、灌洗液及次数、引流的部位及护理方式。乳胶片引流一般在术后1～2天拔除；烟卷式引流72小时内拔除；管状引流物视手术类型和引流情况确定拔除时间。
2.卧位
（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。
（2）颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。
（3）腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以降低腹壁张力。
（4）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。
（5）腹腔内有污染者，病情许可时，尽早改为半坐位或头高脚低位，以便体位引流。
（6）全麻未清醒者，若无禁忌，平卧，头转向一侧，直到清醒，避免误吸。
（7）蛛网膜下腔阻滞患者，应取平卧或头低卧位12小时。
（8）休克患者，取下肢抬高15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位。
3.各种不适的处理
（1）疼痛：有效的止痛会改善大手术的预后，常用的麻醉类镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼。
（2）呃逆：①手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。②上腹部手术后出现顽固性呃逆，警惕膈下积液或感染，行超声、X线平片、CT检查明确后及时处理。(https://www.daowen.com)
4.胃肠道 ①术后有显著肠梗阻、神志欠清醒，以及急性胃扩张者，应插鼻胃管，连接负压、间断吸引装置并留置2～3天，直到正常胃肠功能恢复。②胃或肠造口导管应进行重力（体位）引流或负压、间断吸引。③空肠造口的营养管在术后第2天滴入营养液。④造口的导管约在术后3周拔除。
5.活动 ①术后镇痛效果良好，应早期床上活动，短期内下床活动。②有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱及施行过有特殊固定、制动要求的手术患者，不宜早期活动。
6.缝线拆除
（1）各部位缝线拆除时间：①头、面、颈部，术后4～5天。②下腹、会阴部，术后6～7天。③胸、上腹、背、臀部，术后7～9天。④四肢，术后10～12天（近关节处适当延长）。⑤减张缝合线14天拆线，电刀切口推迟1～2天拆线。
（2）切口分类
1）清洁切口（Ⅰ类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。
2）可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术、皮肤不易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创缝合、新缝合的切口再度切开者。
3）污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术等。
（3）切口愈合等级：①甲级，指愈合优良，无不良反应。②乙级，指愈合处有炎症反应，但未化脓。③丙级，指切口已化脓，需切开引流。
（三）术后并发症的防治
1.术后出血
（1）原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等。
（2）预防及处理：①术中严格止血，结扎规范牢靠，关腹前仔细检查。②提示有术后出血时，应迅速再手术止血，清除血凝块，用生理盐水冲洗腹腔。
2.术后发热与低体温
（1）发热：是术后最常见的症状。
1）非感染性发热：①主要原因包括手术时间长（＞2小时）、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起的肝中毒等。②如体温不超过38℃，可不予处理；高于38.5℃，患者感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。
2）感染性发热：①危险因素包括患者体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶；拟用的预防性抗生素被忽视。②手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织创伤等。③除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。
（2）低体温：大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可以预防术后低体温。
3.肺膨胀不全
（1）上腹部手术的患者发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内。若超过72小时，肺炎不可避免。
（2）预防和治疗：①叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。②严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。③有气道阻塞时，行支气管镜吸引。
4.术后肺炎
（1）原因：①易患因素有肺膨胀不全、异物吸入和大量的分泌物。②腹腔感染需长期辅助呼吸者。③气管插管损害黏膜纤毛转运功能、给氧、肺水肿和应用皮质激素。
（2）治疗：50%以上为革兰阴性杆菌感染，针对性用药。
5.肺栓塞
（1）易患因素：年龄（50岁以上）、下肢深静脉血栓形成、创伤、软组织损伤、烧伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病、代谢病（糖尿病）等。
（2）治疗：①一般处理，包括重症监护、绝对卧床，适当应用镇静、止痛药物缓解患者的焦虑和惊恐症状。②呼吸支持，吸氧、气管插管机械通气。③循环支持。④溶栓、抗凝治疗等。
6.术后感染
（1）腹腔脓肿和腹膜炎：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查；腹腔脓肿定位后可在超声引导下行穿刺置管引流，必要时需开腹引流。
（2）真菌感染：多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。
7.切口并发症
（1）血肿、积血和血凝块：是最常见的并发症。在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。
（2）血清肿：①皮下血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。②腹股沟区域血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可自行吸收。③若血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。
（3）切口裂开
1）原因：①营养不良，组织愈合能力差。②切口缝合技术有缺陷。③腹腔压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽或严重腹胀。
2）预防：①减张缝合。②在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口。③及时处理腹胀。④咳嗽时平卧。⑤腹部适当加压包扎。
3）处理：切口完全裂开时，立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线；切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应胃肠减压；切口部分裂开视情况而定。
（4）切口感染：①拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。②选用相应的抗菌药物治疗。③累及筋膜和肌肉的严重感染，需急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。
8.泌尿系统并发症
（1）尿潴留：若时间过长，导尿时尿液量超过500mL者，应留置导尿管1～2天。
（2）泌尿道感染
1）预防：严格要求无菌操作，防止泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留。
2）治疗：给足量的液体、膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。