第七节 外科感染
例题
上唇部疖或痈的主要危险是导致（E）
A.颈部蜂窝织炎 B.大脑脓肿
C.眼球感染 D.上颌骨骨髓炎
E.化脓性海绵状血栓性静脉窦炎
重点梳理
1.疖 是指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，好发于头面、颈项、背部，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
（1）诱因：营养不良、贫血、慢性肾病、糖尿病、长期使用糖皮质激素及免疫缺陷者如艾滋病等是疖的促发因素。
（2）临床表现：初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结，直径＜2cm；数日后肿痛范围扩大，硬结中央组织坏死软化，出现黄白色脓栓，触之有波动感；大多数脓栓可自行脱落、破溃。
（3）治疗
1）疖在红肿阶段可用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。
2）疖顶见脓点或有波动感时，可用聚维酮碘（碘伏）点涂脓点，也可用针尖或小刀头将脓栓剔出，但禁忌挤压。出脓后敷以碘伏湿纱条或化腐生肌中药膏直至病变消退。
3）有发热、头痛、全身不适等症状，特别是面部疖，并发急性淋结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂。
2.痈 是指多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，好发于项背部，大部分患者合并糖尿病。
（1）临床表现
1）初起为局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，可有数个凸出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，一般疼痛较轻。
2）随着局部皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。
3）继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。周围皮肤可因组织坏死呈紫褐色。
（2）治疗
1）初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷或外敷中药和理疗，争取病变范围缩小。
2）已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需及时切开引流。在静脉麻醉下做“+” 或“++”形切口切开引流，切口线应达到病变边沿健康组织，深度须达到痈的基底部（深筋膜层），清除已化脓和尚未成脓但已失活的组织，在脓腔内填塞生理盐水、碘伏或凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎。术后注意创面渗血，渗出液过多时应及时更换敷料。
3）痈，特别是唇痈，并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物。
3.面部危险三角区 是指两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域。
（1）特点：肌肉内走行面静脉，面静脉通过眼上、眼下、面深静脉与海绵窦相通。
（2）化脓性海绵状血栓性静脉窦炎
1）病因：常因颌面部疖痈处理不当引起；由于面部危险三角区既无深筋膜，又缺乏静脉瓣，感染易迅速扩散至面静脉发生血栓性静脉炎，经挤压后栓子可进入颅内引起化脓性海绵状血栓性静脉窦炎。
2）表现：眼部及其周围组织进行性红肿和硬结，伴有疼痛及触痛，并伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷，死亡率较高。
4.急性蜂窝织炎 是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌。
（1）临床表现
1）表浅者初起时患处红、肿，热、痛，迅速沿皮下向四周扩散，肿胀明显，疼痛剧烈；局部皮肤发红、指压后可稍褪色，红肿边界不清，可有水疱，邻近淋巴结常肿痛。病变加重时，皮肤水疱溃破出水样液，部分肤色变褐。
2）深部者皮肤病状不明显，多有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状；严重时体温极高或过低，甚至有意识改变等严重中毒表现。
（2）分类
1）产气性皮下蜂窝织炎：病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。致病菌以厌氧菌为主。
2）新生儿皮下坏疽：起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛坏死。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。
3）口底、颌下蜂窝织炎：小儿多见，来自口腔感染时，炎症肿胀可迅速波及咽喉，导致喉头水肿；可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。
（3）治疗(https://www.daowen.com)
1）可用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。
2）早期可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等。
3）形成脓肿应及时切开引流；口底及颌下急性蜂窝织炎尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗、碘伏湿敷等处理。
4）对症处理，如高热时可选用冷敷物理降温等。
5.丹毒和脓肿
6.甲沟炎和脓性指头炎
（1）病因：致病菌多为金黄色葡萄球菌。
（2）临床表现
1）甲沟炎：常先发生在一侧甲沟皮下，先为局部红、肿、热、痛，发生化脓后甲沟皮下出现白色脓点，有波动感，但不易破溃，可蔓延至甲根或另一侧甲沟，也可向下、向深层蔓延。感染加重时常有疼痛加剧和发热等症状。
2）脓性指头炎：初始指头有针刺样疼痛，轻度肿胀，继而指头肿胀加重、剧烈跳痛，可伴发热、全身不适、白细胞计数增加。感染加重时，疼痛反而缓解；皮肤由红转白，提示局部缺血趋于坏死；末节指骨如发生骨髓炎，皮肤可破溃流脓，指骨坏死，创口经久不愈。
（3）治疗
1）甲沟炎尚未化脓时，局部可给予鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服敏感抗菌药物。脓肿形成者应沿甲沟旁纵行切开引流。甲根脓肿需分离拔出部分甚至全部指甲。不可在病变邻近处采用指神经阻滞麻醉，以免感染扩散。
2）指头炎初发时应悬吊前臂、平放患手，给予敏感抗生素，以金黄散糊剂敷贴患指。如患指剧痛、肿胀明显、伴有全身症状，应及时切开引流。通常采用指神经阻滞麻醉，在末节指侧面做纵切口，远端不超过甲沟1/2，近端不超过指节横纹，分离切断皮下纤维条索，通畅引流；脓腔较大者宜做对口引流，剪去多余脂肪，有死骨片应当除去；避免鱼口状切口。
7.脓毒症
（1）常见病因
1）革兰阴性菌：如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等；所致脓毒症常继发于腹膜炎、腹腔感染、大面积烧伤感染等，一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生脓毒症休克者也较多。
2）革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌（粪链球菌、尿肠球菌）、化脓性链球菌等；所致的脓毒症常继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等，多数为金黄色葡萄球菌所致，常伴高热、皮疹和转移性脓肿。
3）厌氧菌：如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等；所致的脓毒症常继发于各类脓肿、会阴部感染、口腔颌面部坏死性感染等，感染灶组织坏死明显，有特殊腐臭味。
4）真菌：如白念珠菌、曲霉、毛霉、新型隐球菌等；所致的脓毒症常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，或长期留置静脉导管，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现。
（2）常见表现：①发热，可伴寒战。②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷。④肝脾可肿大，可出现皮疹。
（3）治疗：①早期复苏。②抗微生物治疗。③感染源控制。④其他辅助治疗。
8.破伤风
（1）病因：破伤风是由破伤风梭菌引起的特异性感染，常和创伤相关联。
（2）临床表现
1）潜伏期一般为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年；潜伏期越短者，预后越差。
2）前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。
3）典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应征象为张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，躯干扭曲成弓状，结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
4）发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间歇期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。
5）患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
（3）治疗
1）伤口处理：伤口内存留坏死组织、引流不畅者，在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛下进行清创，并用3%过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流。
2）抗毒素的应用：①常用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离的毒素，只在早期应用有效。用药前应做皮内过敏试验。②肌内注射破伤风人体免疫球蛋白。
3）抗生素治疗：首选青霉素，可抑制厌氧菌生长。
4）支持对症治疗：①住隔离病室，避免光、声等刺激，避免骚扰患者。②使用镇静解痉药物，如10%水化氯醛保留灌肠、冬眠1号合剂静脉滴注等。③痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已行气管切开者比较安全。
5）防治并发症：重症患者应尽早进行气管切开，必要时可进行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗。