第九节 外科营养
例题
长期肠外营养支持者，常选择的穿刺血管是（A）
A.颈内静脉 B.大隐静脉
C.颈外静脉 D.足背静脉
E.头静脉
重点梳理
（一）营养状况评定和营养不良的类型
1.营养状况评定
（1）体重：临床上常用体重改变作为营养状况评估的指标。体重丢失＞10%（无时间限定）或3个月体重丢失＞5%，即存在营养不良。
（2）体重指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）2。①BMI＜18.5kg/m2，低体重，或营养不良风险。②BMI18.5～23.9kg/m2，理想体重。③BMI24～27.9kg/m2，超重。④BMI≥28kg/m2，肥胖。
（3）皮褶厚度与臂围。
（4）握力测定：是反映肌肉功能十分有效的指标。
（5）血浆蛋白：可反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度，是临床上常用的营养评估指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。
1）白蛋白半衰期为18天，营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。
2）血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。
（6）贫血：血红蛋白正常值为120～160g/L（男）、110～150g/L（女），＜90g/L时诊断为营养不良。
（7）免疫功能
1）外周血淋巴细胞计数（正常值为2000个/mL）：①1200～2000个/mL为轻度免疫功能缺陷。②800～1200个/mL为中度免疫功能缺陷。③＜800个/mL为重度免疫功能缺陷。
2）皮肤迟发超敏试验：阴性提示机体免疫状态差，间接提示营养不良。
2.营养不良的类型
（1）蛋白质营养不良：因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低。
（2）蛋白质-能量营养不良：表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可正常。
（3）混合型营养不良：由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，多合并多种维生素及微量元素缺乏，是一种非常严重、危及生命的营养不良。
（二）肠内营养（EN）
1.概述 肠内营养是通过胃肠道途径提供营养的方式，是临床营养支持首选的方法。
2.优点 ①保护肠道黏膜屏障，维护免疫功能。②减少肠道细菌移位、肠道菌群紊乱及肠源性感染。③保护肝功能及蛋白质合成。④促进胃肠动力及释放内源性激素。⑤降低炎症反应，血糖符合生理需求。⑥节省医疗费用。
3.分类与选择
（1）非要素型制剂：适用于胃肠道功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。(https://www.daowen.com)
（2）要素型制剂：适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎等患者。
（3）组件型制剂：对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合患者的特殊需要。
（4）疾病专用型制剂：主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。
4.肠内营养支持的途径 ①经口或鼻胃途径。②经鼻十二指肠途径。③经鼻空肠途径。④胃造口。⑤空肠造口。⑥经皮内镜下胃造口。
5.空肠造口
（1）适应证：①手术时有营养不良的患者。②重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注。③坏死性胰腺炎。④需要剖腹探查的多处创伤患者。⑤准备手术后行放疗或化疗的患者。⑥食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，在发生吻合口瘘等并发症时用以维持营养。
（2）优点：①较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸。②EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。③喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的患者。④患者能同时经口摄食。⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。
6.并发症
（1）机械性并发症：鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等。
（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等。
（3）代谢性并发症：水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸缺乏，各脏器功能异常。
（4）感染性并发症：吸入性肺炎是最严重的并发症。
（三）肠外营养（PN）
1.概述 肠外营养是通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式，分完全肠外营养和部分肠外营养。
2.优点 ①很快达到所需的热量、蛋白质量及比例。②短时间纠正营养不良的状况。③可纠正体液丢失、电解质紊乱，能避免可能出现的EN并发症。
3.基本原则 ①PN的成分和特殊营养素的摄入，必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划。②完全肠外营养必须包括所有必需的营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），按需求量提供。
4.分类与选择
（1）碳水化合物制剂：葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质。
（2）氨基酸制剂：氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。
（3）脂肪乳剂制剂：脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。
（4）电解质制剂：电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定有重要作用。
（5）维生素及微量元素制剂：维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养素。
5.适应证 ①高代谢状态（大面积烧伤、多发骨折等）。②胃肠道瘘及短肠综合征。③肛管及结肠手术前后。④急性肠道炎症性疾病（如克罗恩病）。⑤胃肠道梗阻。⑥肿瘤患者接受大面积放疗和大剂量化疗。⑦轻度肝肾功能障碍患者。
6.输注途径
（1）外周静脉途径：肠外营养支持在2周以内者适用。
（2）中心静脉途径：肠外营养支持超过2周以上，营养液渗透压较高（＞800mOsm/L）时适用。常用静脉导管穿刺点：①经锁骨下静脉，常用，易于活动和护理。②经颈外静脉，颈外静脉瓣膜多，导管不易置入。③经颈内静脉，较常用，转颈和贴敷料稍受限。④经股静脉，导管易感染，少用。⑤经外周静脉至中心静脉（PICC），贵要静脉较头静脉宽，易置入，患者感觉较舒适，感染率低。⑥经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管，用于肿瘤终末期患者。
7.并发症 ①穿刺置管的并发症，如气胸、血胸等。②感染。③高血糖和低血糖。④非酮性高渗性昏迷。⑤肝脂肪变性。⑥高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。⑦肝毒性反应。⑧重要营养基质缺乏（磷、锌、谷氨酰胺等）。