病例4：左侧基底节脑梗死1
一、病历摘要
姓名：曹×× 性别：女 年龄：58岁
过敏史：无。
主诉：突发右侧肢体无力伴意识障碍1小时余。
现病史：1小时余（2021-12-24 12：10左右）前突发出现右侧肢体无力，不能行走，伴胸闷、呼吸急促，意识逐渐模糊，伴失语，无大小便失禁，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，为进一步诊治，就诊我院急诊约13：16到达抢救室，查头颅平扫未见明显异常。给予“依达拉奉”药物治疗，为进一步诊治急诊以“脑梗死”收入病房。
既往史：既往有“高血压病”病史20余年，平日口服药物治疗，具体不详。
二、查体
体格查体：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 156/78 mmHg，体重65 kg，身高163 cm。查体不合作。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。
专科查体：神志昏睡，失语，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射迟钝，双侧向左凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力不合作，右侧病理征阳性。
辅助检查：头颅MRI检查示，①左侧额叶、顶叶多发急性期脑梗死改变。②左侧颈内动脉管内段、破裂孔段、虹吸段狭窄、部分闭塞；左侧大脑中动脉外侧裂分支、大脑前动脉近段未显影，符合闭塞改变。③右侧大脑后动脉近段纤细、断续浅淡显影，右侧后交通动脉开通、增粗（代偿）。④头部磁共振血管成像（MRA）符合脑动脉硬化改变。2021-12-25 11：14凝血常规检查示，凝血酶原国际标准化比率（INR）1.01，纤维蛋白原含量（FIB）2.61 g/L，血浆D-二聚体（D-Dimer）1.70 mg/L，血浆FDP测定（FDP）3.70 mg/L，2021-12-25 11：42生化二号检查示，钾（K）3.00 mmol/L，甘油三酯（Trig）1.54 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.82 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.22 mmol/L，同型半胱氨酸（HCY）5.3μmol/L，2021-12-30 10：25阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛）药物检测检查示，MA （AA）11.2 mm，MA（ADP）30.4 mm ，AA抑制率（AA-I）99.1%，ADP抑制率（ADP-I）55.5%。
三、诊断
初步诊断：①脑梗死。②高血压病。
鉴别诊断：
（1）脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发，发病急，常伴头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠，常有意识障碍，头CT有高密度出血灶，此患者病史不符，头CT排除出血。
（2）脑栓塞：起病急骤，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。(https://www.daowen.com)
（3）颅内占位病变：占位病变也可呈卒中样发病，出现局限性神经功能缺失症状，有时有颅内高压征象，头CT、MRI排除。
（4）蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
最终诊断：①左侧基底节脑梗死。②高血压病。
四、诊疗经过
入院后查头颅磁共振检查确诊脑梗死，提示左侧颈内动脉管内段、破裂孔段、虹吸段狭窄、部分闭塞；左侧大脑中动脉外侧裂分支、大脑前动脉近段未显影，符合闭塞改变。给予静脉溶栓治疗，于2021-12-24“经皮脑血管造影术及支架取栓术及球囊扩张及支架植入术”，造影示：左侧大脑中动脉M1，mTICI评级：0级，余血管未见异常。选择试验用器械FG-004-003-CH 3.0 mm×20 mm支架进行手术。静脉推注肝素3000 IU，接滴注系统，将6 F长导引导管送入左侧颈内动脉，将6 F Cata 6导管插入至左侧颈内动脉C3段，将Trevo微导管在Synchro微导丝配合下插入至左侧大脑中动脉M3段，手推造影证实为真腔且远段通畅。将微导管送入试验组3.0 mm×20 mm的取栓支架，在闭塞段缓慢释放支架，15：33分再次造影见大脑中动脉恢复通畅，mTICI评级：2b级，左侧大脑中动脉残余重度狭窄，后交换3 m微导丝，引入Gateway 2.0 mm×9 mm球囊，给予预扩张一次，后引入XT-27微导管，引入NuroForm 3.0 mm×20 mm颅内支架，在透视监视下，准确定位，成功释放，复查造影见：左侧大脑中M1段血流通畅，mTICI评级：3级，术中未见远端血管栓塞及异位栓塞。术后给予改善脑循环；脑细胞活化剂应用；抗血小板聚集；平喘抗感染；保护胃黏膜等支持对症治疗，经治疗，患者病情稳定，今日准予出院。
五、出院情况
患者未诉不适，神志清，精神好转，饮食、睡眠较前好转，大小便正常，查体：T 36.6℃。P 68次/分。R 18次/分。BP 144/95 mmHg，神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射迟钝，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，右肢肌力Ⅴ级弱，右侧病理征阳性。
六、讨论
管床医师：患者中年女性，因“突发右侧肢体无力伴意识障碍1小时余”为代主诉入院。1小时余（2021-12-24 12：10左右）前突发出现右侧肢体无力，不能行走，伴胸闷、呼吸急促，意识逐渐模糊，伴失语，无大小便失禁，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，为进一步诊治，就诊我院急诊约13：16到达抢救室，查头颅平扫未见明显异常。给予“依达拉奉” 药物治疗，为进一步诊治急诊以“脑梗死”收入病房。既往有“高血压病”病史20余年，平日口服药物治疗，具体不详。7～8年前痔疮手术；否认药物、食物过敏史。T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 156/78 mmHg，体重65 kg，身高163 cm。专科情况：神志昏睡，失语，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射迟钝，双侧向左凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力不合作，右侧病理征阳性。NIHSS：21分（意识水平2＋2＋2分；凝视1分；面瘫1分；上肢运动4分；下肢运动4分；感觉1分；语言2分；构音障碍1分；忽视症1分）洼田饮水试验不合作；辅助检查：本院头颅平扫未见明显异常。
副主任医师：目前根据病史、症状及体征目前患者诊断明确，目前患者发病时间短，患者发病时间短，病情重，与家属沟通后给予阿替普酶静脉溶栓59 mg，13：43分开始，症状仍无缓解，查头颅磁共振检查确诊脑梗死，提示左侧颈内动脉管内段、破裂孔段、虹吸段狭窄、部分闭塞；左侧大脑中动脉外侧裂分支、大脑前动脉近段未显影，符合闭塞改变。请介入科会诊，告知家属患者病情危重，大血管闭塞，随时可能出现昏迷，突发呼吸心跳停止，再次与家属沟通，建议介入治疗，家属表示明白，充分告知家属手术风险及收益，并要求手术治疗，给予手术治疗。
介入科主治医师：患者曹××，女，58岁。因“突发右侧肢体无力伴意识障碍1小时余”为代主诉入院。专科情况：神志昏睡，失语，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射迟钝，双侧向左凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力不合作，右侧病理征阳性。NIHSS：21分，洼田饮水试验不合作；头颅CT未见脑出血；目前根据病史、症状及体征目前患者诊断明确，目前患者发病时间短，病情重，与家属沟通后给予阿替普酶静脉溶栓59 mg，13：43分开始，症状仍无缓解，入院后紧急完善头颅磁共振检查确诊脑梗死，提示左侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉闭塞；请介入科会诊，告知家属患者病情危重，大血管闭塞，随时可能出现昏迷，突发呼吸心跳停止，再次与家属沟通，建议介入治疗，家属表示明白，要求手术治疗，告知患者家属手术风险及收益。
介入科主任医师：患者曹××，女，58岁。因“突发右侧肢体无力伴意识障碍1小时余”为代主诉入院。专科情况：神志昏睡，失语，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射迟钝，双侧向左凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力不合作，右侧病理征阳性。NIHSS：21分，洼田饮水试验不合作；头颅CT未见脑出血；目前根据病史、症状及体征目前患者诊断明确，目前患者发病时间短，病情重，意识逐渐差，考虑大血管闭塞，入院后积极陪同行头颅磁共振检查，提示：左侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉闭塞，积极联系介入科主任医师查看患者认真阅片后，建议可造影检查，必要时行介入治疗，充分告知术前术中术后可能出现的风险及不可预测的风险危及生命，患者家属了解病情后，经商量后要求行造影术检查，完善术前准备。
介入科主任医师（主持人或主任）总结意见：经全科一致讨论，适合行经皮脑血管造影术及溶栓取栓术，必要时支架植入术。
（曲晓东）