病例2：脑桥梗死
一、病历摘要
姓名：薛×× 性别：男 年龄：66岁
过敏史：无。
主诉：右侧肢体麻木1小时余。
现病史：1小时余（2021-12-04 7：15左右）前突发出现右侧肢体麻木，伴头晕、右侧面部麻木，能行走，无头痛、言语不清、饮水呛咳，无视物不清、大小便失禁、反应迟钝，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，就诊我院急诊约8：25到达抢救室，查头CT检查示，双侧基底节腔隙灶，脑白质脱髓鞘改变。给予“依达拉奉、乌拉地尔”药物治疗，为进一步诊治急诊以“脑梗死高血压糖尿病”收入病房。
既往史：既往有“高血压病”病史4～5年，平日口服“硝苯地平缓释片20 mg”药物治疗，控制不详；7～8年前患心律不齐，具体不详，平日口服“宁心宝”药物治疗；1月前发现血糖高，口服药物治疗后下降，随后未再服药。
二、查体
体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 177/103 mmHg，体重70 kg，身高170 cm。发育正常，营养良好，正常面容，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合，推入病房，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。
专科查体：神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：头颅CT检查示，①脑桥、双侧侧脑室旁、双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗死。②双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；脑萎缩。头颅MRI检查示，①脑桥、双侧放射冠、双侧脑室旁及右侧基底节区多发腔隙性脑梗死，部分伴软化灶形成。②右侧小脑半球散在斑点状近期梗死。③脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。④左侧大脑后动脉P2及其远端分支未见确切显示。2021-12-05 9：45凝血常规检查示，凝血酶原国际标准化比率（INR）0.89，纤维蛋白原含量（FIB）2.07 g/L，凝血酶时间（TT）17.6 s，血浆D-二聚体（D-Dimer）0.70 mg/L，抗凝血酶Ⅲ活性测定（ATⅢ）80.6%。2021-12-05 11：27生化二号检查示，甘油三酯（Trig）0.81 mmol/L，总胆固醇（Chol）4.34 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.57 mmol/L，同型半胱氨酸（HCY）46.2μmol/L。
三、诊断
初步诊断：①脑梗死。②高血压病。
鉴别诊断：(https://www.daowen.com)
（1）脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发，发病急，常伴头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠，常有意识障碍，头CT有高密度出血灶，此患者病史不符，头CT排除出血。
（2）脑栓塞：起病急骤，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。
（3）颅内占位病变：占位病变也可呈卒中样发病，出现局限性神经功能缺失症状，有时有颅内高压征象，头CT、MRI排除。
（4）蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
最终诊断：①脑桥梗死。②高血压病。
四、诊疗经过
入院后查头颅CT检查示，①脑桥、双侧侧脑室旁、双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗死。②双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；脑萎缩。头颅MRI检查示，①脑桥、双侧放射冠、双侧脑室旁及右侧基底节区多发腔隙性脑梗死，部分伴软化灶形成。②右侧小脑半球散在斑点状近期梗死。③脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。④左侧大脑后动脉P2及其远端分支未见确切显示。给予阿替普酶63 mg静脉溶栓，抗血小板聚集治疗；强化他汀或其他降血脂、稳定斑块治疗；脑细胞保护剂的应用；改善脑部灌注；改善微循环等支持及对症治疗，经治疗，患者病情稳定，今日准予出院。
五、出院情况
患者右侧肢体麻木较前好转，精神一般，饮食、睡眠较前好转，大小便正常。查体：T 36.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 147/100 mmHg，神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
六、讨论
患者老年男性，因“右侧肢体麻木1小时余”为主诉入院。专科情况：神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。右侧肢体痛觉减退，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。NIHSS：1分（感觉1分）洼田饮水试验Ⅰ级；头颅CT未见脑出血，患者发病在静脉溶栓时间窗内，无绝对禁忌证，与家属沟通病情，告知溶通率在50%～60%，有出血风险，家属充分了解病情后同意溶栓，于8：40给予阿替普酶63 mg静脉溶栓，9：40溶栓结束，溶栓后第2日复查头颅CT。
（曲晓东）