病例3：脑梗死
一、病历摘要
姓名：周×× 性别：女 年龄：45岁
过敏史：无。
主诉：言语不清伴口角歪斜18小时余。
现病史：18小时（2021-12-27 17：00左右）前突发出现言语不清伴口角歪斜、左侧肢体无力，能行走，无头晕、头痛，无失语、视物不清，无大小便失禁、反应迟钝，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，随到某县人民医院住院治疗，当时查头颅磁共振提示多发脑梗死，右侧颈内动脉闭塞；给予药物治疗，具有不详，效果不佳，为进一步诊治，转入我院急诊约11：34到达抢救室，急诊以“脑梗死、高血压病”收入病房。
既往史：既往有“高血压病”病史4～5年，平日口服药物治疗，具有不详。
二、查体
体格查体：T 36.5℃，P 107次/分，R 17次/分，BP 145/100 mmHg，体重61 kg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清晰，语言不清，应答切题，检查配合，推入病房，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌左偏，齿龈无肿胀、无出血。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。
专科查体：神志清楚，言语不清，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角歪斜，伸舌偏左，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅴ级弱，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：当地医院查头颅磁共振提示多发脑梗死，右侧颈内动脉闭塞。静脉血检查示，2021-12-29 8：53红细胞沉降率测定（ESR激光法）检查示，白细胞计数（WBC）17.61×109/L，中性粒细胞百分率（NEUT%）86.0%，血红蛋白测定（HGB）79 g/L，2021-12-29 10：43超敏C-反应蛋白测定（定量）检查示，甘油三酯（Trig）0.63 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）1.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.39 mmol/L，同型半胱氨酸（HCY）7.5μmol/L，2021-12-29 11：07血管炎六项抗体检测检查示，（CLIA）抗蛋白酶3抗体（PR3）＜2.00 RU/mL，（CLIA）抗髓过氧化物酶抗体（MPO）＜2.00 RU/mL，（CLIA）抗肾小球基底膜抗体（GBM）＜2.00 RU/mL，（IIF）核周型ANCA（pANCA）1∶10阴性，（IIF）胞浆型ANCA （cANCA）1∶10阴性，（IIF）非MPO核周型ANCA（aANCA）1∶10阴性。
三、诊断
初步诊断：①脑梗死。②高血压病。
鉴别诊断：
（1）脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发，发病急，常伴头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠，常有意识障碍，头CT有高密度出血灶，此患者病史不符，头CT排除出血。
（2）脑栓塞：起病急骤，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。(https://www.daowen.com)
（3）颅内占位病变：占位病变也可呈卒中样发病，出现局限性神经功能缺失症状，有时有颅内高压征象，头CT、MRI排除。
（4）蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
最终诊断：①脑梗死。②高血压病。
四、诊疗经过
入院后于2021-12-28行“经皮穿刺脑血管腔内血栓取出术＋经皮动脉内插管药物灌注术”，造影见：右侧颈内动脉全程闭塞，前交通开放，左侧前循环代偿行右侧供血，右侧大脑前动脉A1段纤细，右侧大脑中动脉M1段起始部内见稍淡的染色，考虑血栓。术中与患者家属沟通，考虑右侧颈内动脉闭塞，存在血栓可能性大，右侧大脑中动脉M1段不排除血栓可能，右侧前循环代偿较差，家属考虑后要求行进一步血管内治疗。遂全身麻醉，静脉肝素化，将8 F球囊导引导管送入右侧颈内动脉，扩张球囊阻断血流，将Catalyst 6导管送入右侧颈内动脉内反复抽吸，抽出大量暗黑色及灰白色的条形血栓组织。复查造影见：颈内动脉末期狭窄、大脑中动脉M1段血栓，遂用Trevo微导管配合Synchro微导丝送入大脑中动脉内，微导管证实为真腔，经微导管送入Trevo 4～20 mm的支架，在大脑中动脉内取栓一次，成功取出一枚血栓组织，复查造影见颈内动脉及右侧大脑中动脉恢复血流，右侧颈内动脉末端狭窄，血流稍慢。术后给予抗栓；脑细胞保护剂的应用；改善微循环；平喘抗感染等支持及对症处理，复查头颅CT提示：右侧基底节、放射冠、额顶叶区斑点斑片低密度（脑梗死可能性大）；经治疗，患者病情稳定，给予办理出院。
五、出院情况
神志清，精神可，言语较前清晰，左侧肢体无力，左眼闭合稍困难，大小便正常查体：T 36.2℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 122/77 mmHg，一般情况神志清楚，言语不清，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角歪斜，伸舌偏左，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅴ级弱，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。
六、讨论
管床医师：患者周××，女，45岁患者，因“言语不清伴口角歪斜18小时余”为主诉入院。18小时（2021-12-27 17：00）前突发出现言语不清伴口角歪斜、左侧肢体无力，能行走，无头晕、头痛，无失语、视物不清，无大小便失禁、反应迟钝，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，随到某县人民医院住院治疗，当时查头颅磁共振提示多发脑梗死，右侧颈内动脉闭塞；给予药物治疗，具有不详，效果不佳，为进一步诊治，转入我院急诊约11：34到达抢救室，急诊以“脑梗死、高血压病”收入病房。既往有“高血压病”病史4～5年，平日口服药物治疗，具有不详；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。T 36.5℃，P 107次/分，R 17次/分，BP 145/100 mmHg，体重61 kg。查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。专科情况：神志清楚，言语不清，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角歪斜，伸舌偏左，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅴ级弱，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。NIHSS：5分（面瘫1分；上肢肌力1分；下肢肌力1分；构音障碍2分）洼田饮水试验1级。
副主任医师：目前根据病史、症状及体征目前患者诊断明确，在当地医院查头颅磁共振提示多发脑梗，右侧颈动脉闭塞，患者有以言语不清症状，请介入科会诊建议完善脑血管造影明确颅内血管情况，必要时介入治疗，与家属沟通，交代手术风险及获益，家属同意手术。
主治医师：患者周××，女，45岁。因“言语不清伴口角歪斜18小时余”为主诉入院。专科情况：神志清楚，言语不清，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角歪斜，伸舌偏左，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅴ级弱，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。NIHSS：5分，洼田饮水试验1级。患者脑梗死诊断明确，结合症状考虑颈内动脉闭塞，建议完善脑血管造影，必要时介入治疗，并充分告知家属脑血管造影及手术风险，家属表示明白，并签署知情同意书。
主任医师：患者周××，女，45岁。因“言语不清伴口角歪斜18小时余”为主诉入院。专科情况：神志清楚，言语不清，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角歪斜，伸舌偏左，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅴ级弱，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。NIHSS：5分，洼田饮水试验1级。患者脑梗死诊断明确，结合症状考虑颈内动脉闭塞，建议可造影检查，必要时行介入治疗，充分告知术前术中术后可能出现的风险及不可预测的风险危及生命，患者家属了解病情后，经商量后要求行造影术检查。
主任医师（主持人或主任）总结意见：经全科一致讨论，适合行经皮主动脉弓及脑血管造影术，必要时脑血管腔内血栓取出术＋经皮动脉内插管药物灌注术。
（曲晓东）