病例5：左侧基底节脑梗死2
一、病历摘要
姓名：郭×× 性别：男 年龄：77岁
过敏史：无。
主诉：左侧肢体无力伴言语不清3小时。
现病史：3小时（2022-01-10 16：00）前突发出现左侧肢体无力，伴一过性言语不清，无头晕、头痛，无饮水呛咳、视物不清，无大小便失禁、反应迟钝，无发热、抽搐，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，就诊我院急诊约18：00到达抢救室，查头CT检查示，①双侧基底节，放射冠多发腔隙性脑梗死。②双侧脑室旁脑白质脱髓鞘；脑萎缩。给予“依达拉奉右莰醇、吡拉西坦”药物治疗，为进一步诊治急诊以“①脑梗死。②糖尿病。③高血压”收入病房。
既往史：既往患有“糖尿病”病史20余年，平时口服“阿卡波糖、二甲双胍”药物治疗；患“脑梗死”1～2年，留左侧肢体无力后遗症，平日口服“尼麦角林、普罗布考” 药物治疗；患“高血压病”20余年，平日未服药。
二、查体
体格查体：T 36.2℃，P 85次/分，R 15次/分，BP 121/71 mmHg，身高170 cm，体重70 kg。一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合，推入病房，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。
专科情况：神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅲ级，四肢腱反射正常，左侧病理征阳性。
辅助检查：头颅MRI检查示，①右侧顶叶皮层及脑室旁新鲜梗死灶。②右侧额顶叶多发软化灶，③双侧脑室旁、半卵圆中心缺血性脑白质病，④脑萎缩，⑤双侧上颌窦、筛窦炎，右侧中耳乳突炎，⑥颅脑MRA示脑动脉硬化改变。颈动脉彩超检查示，双侧颈部血管内-中膜不均增厚并多发斑块形成，右侧颈内动脉起始端狭窄（狭窄率50%～69%），右侧锁骨下动脉起始端斑块形成。心脏彩超检查示，主动脉瓣钙化，左心室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流，LVEF 61%。2022-01-11 9：38糖化血红蛋白定量测定检查示，糖化血红蛋白A1（HBA1c）10.90%，2022-01-11 10：30血同型半胱氨酸测定检查示，甘油三酯（Trig）1.46 mmol/L，总胆固醇（Chol）3.11 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.60 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.79 mmol/L，同型半胱氨酸（HCY）13.8μmol/L。
三、诊断
初步诊断：①脑梗死。②高血压病。③糖尿病。
鉴别诊断：(https://www.daowen.com)
（1）脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发，发病急，常伴头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠，常有意识障碍，头CT有高密度出血灶，此患者病史不符，头CT排除出血。
（2）脑栓塞：起病急骤，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。
（3）颅内占位病变：占位病变也可呈卒中样发病，出现局限性神经功能缺失症状，有时有颅内高压征象，头CT、MRI排除。
（4）蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
最终诊断：①左侧基底节脑梗死。②高血压病。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。
四、诊疗经过
入院后查头颅MRI检查示，①右侧顶叶皮层及脑室旁新鲜梗死灶。②右侧额顶叶多发软化灶。③双侧脑室旁、半卵圆中心缺血性脑白质病。④脑萎缩。⑤双侧上颌窦、筛窦炎，右侧中耳乳突炎。⑥颅脑MRA示脑动脉硬化改变。给予阿替普酶50 mg静脉溶栓，查颈动脉彩超检查示，双侧颈部血管内-中膜不均增厚并多发斑块形成，右侧颈内动脉起始端狭窄（狭窄率50%～69%），右侧锁骨下动脉起始端斑块形成。心脏彩超提示：主动脉瓣钙化，左心室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流。肢体彩超提示：右下肢动脉内-中膜不均增厚并多发斑块形成，右下肢深静脉未见明显异常。给予强化他汀或其他降血脂、稳定斑块治疗；脑细胞保护剂的应用；改善微循环等支持及对症处理，患者查血糖高，建议转内分泌科，进一步治疗，家属商议后要求出院，告知相关风险，表示理解，给予办理出院。
五、出院情况
患者诉左侧肢体无力好转，未诉其他不适，查体：T 36.4℃，P 83次/分，R 15次/分，BP 130/66 mmHg，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅳ级强，四肢腱反射正常，左侧病理征阳性。
六、讨论
患者老年男性，因“左侧肢体无力伴言语不清3小时”为代主诉入院。专科情况：神志清楚，言语流利，智力正常，记忆正常，计算正常，定向正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，光反射灵敏，双侧眼球各向活动充分，无复视，无眼震，面部痛觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射正常。双侧肢体痛觉正常，四肢肌张力正常，左肢肌力Ⅲ级，四肢腱反射正常，左侧病理征阳性。NIHSS：6分（上肢运动3分；下肢运动3分）洼田饮水试验不合作；头颅CT未见脑出血，患者发病在静脉溶栓时间窗内，无绝对禁忌证，与家属沟通病情，告知溶通率在50%～60%，有出血风险，家属充分了解病情后同意溶栓，于19：00给予阿替普酶50 mg静脉溶栓，20：00溶栓结束，患者肢体肌力较前好转，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，溶栓第2日复查头颅CT未见出血，症状较前好转，治疗有效。
（曲晓东）