第五节 重症肺炎
肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。重症肺炎至今尚无普遍认同的定义，目前认为如果肺炎患者的病情严重到需要循环、呼吸支持及加强监护治疗时可称为重症肺炎。近年来，由于病原体变迁、人口老龄化、免疫抑制患者的增加、经济发展不平衡、抗生素应用不合理及耐药性增加等多方面因素，重症肺炎的病死率居高不下。据资料显示，重症社区获得性肺炎的病死率平均为40%，重症医院获得性肺炎的平均病死率为70%。
一、分类、病因及易患因素
（一）社区获得性肺炎（CAP）
院外获得性肺炎简称社区肺炎，它是指居民在社区环境中受感染因素侵袭所发生的肺部感染。社区肺炎是相对于医院肺炎而言，故需除外在医院内感染而出院后发病的肺炎，但包括在社会上受感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后始发病者；亦包括敬老院、疗养院等一些特殊场所所发生的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌及病毒、支原体和衣原体等。
（二）医院获得性肺炎（HAP）
指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎。常见病原体以铜绿假单胞菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌、阴沟与产气肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌及葡萄球菌和真菌等。
（三）重症肺炎的易患因素
1．年龄＞65岁。
2．长期服用糖皮质激素。
3．恶性肿瘤、白血病患者及其放、化疗后。
4．久住重症监护病房（ICU）的患者。
5．接受气管插管、气管切开及机械通气者。
6．胸腹部手术者。
7．慢性病如脑血管病、糖尿病、肝及肾功能不全患者。
8．脓毒症患者。
9．长期使用广谱抗生素者。
10．烧伤。
二、发病机制
正常的呼吸道防御机制使气管隆突以下的呼吸道无菌。免疫功能受损或进入下呼吸道的病原体毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入和带菌气溶胶吸入，前者是肺炎最重要的发病机制。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位感染经血道播散者少见。
三、临床表现
（一）细菌性肺炎
细菌性肺炎是肺炎中最常见的一种，在成人中约占80%。常有受凉、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，部分患者有上呼吸道感染的前驱症状。多数起病较急，部分革兰阴性菌肺炎、老年人肺炎、医院获得性肺炎起病隐匿。
1．肺炎链球菌性肺炎
常有寒战、高热、胸痛，有时出现肩部或腹部放射痛，后者易误诊为急腹症。咳嗽、咳痰，以铁锈色痰为特征。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，口唇或鼻周单纯疱疹，少数伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状。严重者出现呼吸困难、发绀、神经系统症状。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿啰音。随疾病发展，逐渐出现典型的肺实变体征，如患侧呼吸运动减弱、叩诊浊音、呼吸音降低、支气管呼吸音、湿性啰音等。
2．葡萄球菌性肺炎
常发生于婴幼儿、老年人、免疫功能低下者及流感、麻疹病毒感染后。起病多急骤，有寒战、高热、胸痛、肌肉关节酸痛、咳嗽、黄脓痰，甚至早期出现周围循环衰竭。血源性感染者全身衰竭表现和感染中毒症状明显，而呼吸道症状并不明显。胸部X线片可见片状阴影，伴有空洞及液平。胸片阴影的易变性是其重要特征之一。
3．革兰阴性菌肺炎
近年来发病增加，主要发生于年老体衰、免疫抑制及院内感染者，常见致病菌为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌等，军团菌肺炎也日渐增多。除一般肺炎的共有表现外，砖红色黏冻样痰、胸片叶间隙下坠提示肺炎克雷白杆菌感染；铜绿假单胞菌肺炎痰呈黄绿色；早期出现肺外表现，尤其是伴无脓血便的水样腹泻要考虑军团菌肺炎。
（二）病毒性肺炎
病毒性肺炎成人不多见，多见于婴幼儿及免疫低下者。引起肺炎的病毒主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、冠状病毒等。一般的病毒性肺炎临床表现大多轻微，与支原体肺炎症状相似，病程1～2周可自愈。免疫缺陷患者症状较严重。2003年，新型冠状病毒引起的严重急性呼吸综合征（SARS，亦称传染性非典型肺炎）在世界30余个国家和地区迅速传播，不仅传染性强，而且死亡率高。
（三）支原体肺炎
支原体肺炎又称原发性非典型肺炎。潜伏期两到三周，起病缓慢，大约1/3患者无症状。感染后可出现乏力、咽痛、头痛、发热及顽固的咳嗽，有时表现为食欲缺乏和肌肉酸痛，白细胞总数多不高，胸片可见散在斑片状炎性阴影。肺部少有阳性体征，与X线表现分离是其特点。诊断支原体肺炎应根据患者冷凝集实验阳性或血清中支原体IgM抗体阳性。
（四）真菌性肺炎
近年来由于广谱抗生素广泛使用，以及激素或抗肿瘤药物等应用导致人体正常菌群紊乱，免疫功能低下，真菌感染发病率逐渐升高。目前，致病真菌以念珠菌、曲菌最为常见，其次还有新型隐球菌、放线菌等。真菌侵犯肺脏后，可引起不同程度的肺炎，严重者有肺组织坏死、血行播散到身体其他部位。临床症状主要为咳嗽、咳痰，痰液较黏而致“拉丝”，发热，气急甚至咯血，胸片表现多样。确定真菌性肺炎主要根据多次痰培养结果。
重症肺炎患者除了上述肺炎的一般临床表现外，还有急性呼吸衰竭、严重气体交换障碍伴高碳酸血症或持续性低氧血症、血流动力学障碍、外周低灌注、严重脓毒症及其他器官功能障碍的相应临床表现。
四、辅助检查(https://www.daowen.com)
（一）影像学检查
胸片对诊断肺炎有很大帮助，必要时辅以CT扫描可确定病变部位、范围。在得到明确病原学结果之前，某些X线表现可为病原学诊断提供一些线索，但不宜单独根据X线进行诊断。X线表现为肺叶或肺段分布的炎症浸润影，密度较深而均匀，较多见于各种需氧菌引起的肺炎。肺炎链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌感染时，X线表现为片状或条索状浸润影，密度不均，或沿支气管分布，此时除细菌感染外，尚须考虑肺炎支原体或病毒感染的可能。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。两肺弥漫性浸润影则提示军团菌、病毒、卡氏肺囊虫感染的可能。但弥漫性浸润影亦可发生于肺水肿、肺出血、ARDS和间质性肺疾病，很难仅根据胸部X线做出诊断，尤其难以鉴别合并的肺部感染。
（二）病原学检查
病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。怀疑细菌性肺炎时，最常用的方法是痰涂片镜检和培养。应尽可能在使用抗生素前留取高质量的痰液标本，并及时送检。但痰液标本往往受上呼吸道寄生菌污染，影响检查结果准确性。有条件时可采用由下呼吸道直接采样的方法，如环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、防污染样本毛刷（PSB）采样、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）等。血和胸腔积液污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，免疫学和分子生物学方法可用于某些细菌、病毒、支原体等病原的检测。
五、诊断
（一）CAP诊断的主要依据
1．新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛。
2．发热。
3．肺实变体征或湿啰音。
4．白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移。
5．胸部X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，有或无胸液。
诊断标准：以上1～4项中任何1项加上第5项，并排除肺结核、充血性心力衰竭、肺栓塞、ARDS、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺部肿瘤、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等情况，则可建立临床诊断。
（二）HAP诊断的主要依据
住院患者X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列3个临床症候群中的2个或以上可诊断为肺炎。
1．发热超过38℃。
2．血白细胞增多或减少。
3．脓性气道分泌物。
HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭、肺水肿、肺栓塞和ARDS等相鉴别。
（三）重症肺炎的诊断标准
目前许多国家都制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变范围、器官灌注和氧合状态。我国2006年制定的重症肺炎的诊断标准为：①意识障碍。②呼吸频率≥30次/分。③PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。④动脉收缩压＜90 mmHg。⑤并发感染性休克。⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。⑦少尿，尿量＜20 mL/h或＜80 mL/4小时，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎患者符合上述1项或以上者可诊断为重症肺炎。
六、治疗
（一）抗感染治疗
1．重症CAP的抗菌治疗
重症CAP患者病原体分布特点是除了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒外，其他比较多见的还有流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌。在某些有危险因素的患者还可有铜绿假单胞菌的感染。
病原体的流行病学分布是最初经验性治疗的参考依据，临床上对每一具体患者来说应当做出确切的病原学诊断。在重症CAP，高危病原体和特殊病原体感染机会颇多，尤其是有基础疾病和存在免疫抑制状态时，若没有病原学诊断，治疗难免盲目和缺乏针对性。经验性治疗和病原学诊断并不矛盾，二者应当兼顾。一旦临床诊断重症肺炎，在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗，并在开始抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）。无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可使用β-内酰胺类、大环内酯类联合氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者（如支气管扩张、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、营养不良及外周血中性粒细胞计数＜1×109/L）可选用具有抗假单胞活性的β-内酰胺类抗生素如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林，他唑巴坦及碳青霉烯等联合喹诺酮药物静脉使用。
2．重症HAP的抗菌治疗
重症HAP的常见病原体为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。近年研究表明重症HAP病原菌分布在疾病的不同时期，有较大差别。早期HAP的病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科革兰阴性菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属）和金黄色葡萄球菌等。晚期重症HAP的核心致病菌多为铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等。
抗菌治疗方案的选择应根据医院内肺炎的病原特点，经验性治疗前应详细了解病史、基础疾病、抗生素使用情况及痰涂片结果，了解医院内感染的主要病原体。早发性HAP可选用第二代头孢菌素、非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类。晚发性重症HAP抗菌药物应选择抗假单胞喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药物之一：①抗假单胞菌β-内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等。②广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）。③碳青霉烯类。④必要时联合针对MRSA的抗菌药物。
3．治疗的注意事项
（1）治疗的时间：重症肺炎应在临床作出HAP诊断的4小时内，在对临床和流行病学评估的基础上，立即经验性抗菌治疗并在抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）。
（2）治疗的针对性：经验治疗48～72小时后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，一般不必顾及痰病原菌检查结果（血培养例外）；无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。但实际的情况是大多数病例调整抗菌治疗方案仍然是经验性的，这就需要考虑各种因素。原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到某些病原体、细菌耐药、抗生素治疗不足（剂量和分配不当）、并发症（脓胸、败血症、肺外迁徒灶）及宿主免疫功能低下等，在无病原学资料情况下前两项的估计最为困难。
（3）治疗的策略：反对“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”式的治疗安排，而主张“尽早采用广谱高效的抗生素治疗，待病情稳定后根据病原学检查结果进行针对性治疗或降阶梯治疗”。如果是联合治疗方案，更换新方案时应该“整体更换”，决不要今天换这药，明天改那药。应尽量避免抗生素治疗的混乱，而且注意留有余地，但又必须充分“到位”。
（4）疗程：疗程长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。普通细菌感染的肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3天结束；对于金黄色葡萄球菌尤其是MRSA、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌属等容易导致肺组织坏死的致病菌导致的感染，疗程至少应在2周。对于肺炎支原体、肺炎衣原体感染者疗程为10～14天。军团菌感染的疗程建议10～21天。
（二）重症肺炎的支持治疗
重症肺炎病原菌的最后清除有赖于人体的免疫功能，过分依赖抗菌药物的作用而忽视人体的免疫功能常常是抗菌药物治疗失败的重要原因。抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力。在应用抗菌药物的同时必须努力改善患者的全身状况，如输血、血浆或联用免疫增强剂等。除了营养、液体等一般意义上的支持外，各脏器的功能支持十分重要，核心问题是呼吸功能的支持。通过呼吸支持，有效纠正缺氧和酸中毒，是防止和治疗心、肾功能损害的基础。
（李杨栋）