自发性气胸与纵隔气肿
自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者。自发性气胸可导致纵隔气肿，即纵隔内有气体聚积。少量积气可无症状，突然发生或大量气体进入纵隔，压迫其内器官，可导致呼吸循环障碍，甚至危及生命。
一、诱发因素及发病机制
胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔，正常肺内压为［-0.981 kPa（-10 cmH2O）～-0.392 kPa（-4 cmH2O）］。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。自发性气胸大都是继发性的，由于部分患者的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接近于零，而成为“开放性气胸”；部分患者因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96 kPa（20 cmH2O），称为“张力性气胸”；由于上述原因，自发性气胸常难以愈合，再发气胸，局限性气胸比较多见，而单纯的闭合型气胸反而较少。
二、病理生理
气胸除外伤或诊治引起的人工气胸外，均称为自发性气胸。自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜黏连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前者是先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大疱，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。
三、临床表现
（一）症状
自发性气胸临床表现常不典型，往往为原发病所掩盖。约有近1/4的病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重；部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的气急、胸闷、心慌及呼吸困难。少数患者还可因体育活动、用力排便、喷嚏、负重等原因诱发。胸痛，特别是气胸典型的突发锐痛不多见。其他常见症状有咳嗽、发绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础疾病而有痰。大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安。当并发纵隔气肿时纵隔内的空气常向上沿颈筋膜间隙逸到颈部皮下，甚至向面、胸腹皮下扩散，发生皮下气肿。空气也可向下至腹膜后组织。患者可有咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射。
（二）体征
少量气胸时体征不明显；肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心浊音界消失或肝浊音界下移、呼吸音和语颤减弱或消失，有时易与肺气肿混淆。部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。此类患者多是重度肺气肿、肺功能不全，又有胸膜粘连而多房分隔。这类患者在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。当并发纵隔气肿时可出现青紫、颈静脉怒张。约半数患者可于心前区闻及与心搏一致的喀喀声或称嚼骨声（Hamman征），以左侧卧位为清晰，此种体征亦可见于肺舌叶泡性肺气肿。出现皮下气肿时，局部肿胀，触诊有握雪感，听诊有皮下捻发音。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。诊断依据为：
1．有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。
2．胸片或胸透见胸腔内积气。
3．用注射器在胸腔内抽到气体。
患者出现下列情况时应考虑气胸的可能有以下几种。
（1）突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者。
（2）突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者。
（3）不明原因病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和（或）意识障碍者。
（4）喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者。
（5）迅速或进行性加重的发绀。
（6）出现原因不明的颈部皮下气肿应考虑并发纵隔气肿可能。
（二）分型
气胸器测压可区分气胸的类型：
1．闭合性气胸
排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常＜25%。
2．开放性气胸
排气前后胸膜腔内压都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右。
3．张力性气胸
排气前胸内为正压，常超过1.96 kPa（20 cmH2O），抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常＞75%。对于少量或局限性气胸，常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。
（三）鉴别诊断
1．COPD加重期
继发于COPD的闭合性气胸，有时甚至是开放性气胸常被误认为COPD加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以“上感”为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。积气征是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线检查及必要时人工气胸器诊断性穿刺并测压更可帮助确诊。
2．肺大疱
少量或局限性气胸有时需与肺大疱相鉴别。肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大泡影大小不变而有别于气胸。
3．胸腔积液
胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4．心肌梗死、肺梗死
张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及人工气胸器诊断性穿刺可确诊。(https://www.daowen.com)
5．支气管哮喘发作
部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。胸腔积气征，对解痉剂、皮质激素、氧疗无效，抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。
五、辅助检查
（一）胸腔气体分析
运用胸腔气体PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值三项指标，对判断气胸类型有一定意义。闭合性气胸的胸腔内PaO2≤5.33 kPa（40 mmHg）、PaCO2常＞5.33 kPa、PaCO2/PaO2＞1；开放性气胸PaO2常＞13.33 kPa（100 mmHg）、PaCO2＜5.33 kPa、PaCO2/PaO2＜0.4；张力性气胸PaO2常＞5.33 kPa、PaCO2＜5.33 kPa、PaCO2/PaO2＞0.4，但＜1。
（二）肺功能检查
通常气胸在压缩20%以上时才可能出现限制性通气损害（肺容量和肺活量降低）。老年气胸由于基础疾病的存在，往往在肺压缩不到20%时就已出现严重的肺功能障碍。临床怀疑有气胸者不宜进行用力呼吸动作的肺功能项目检查，以免导致病情恶化。
（三）动脉血气检查
急发期气胸患者由于萎陷肺组织的无效灌流，引起右到左的分流而出现低氧血症。后期由于萎陷肺的血流减少，低氧血症反而可以有所缓解。中青年人气胸一般在肺被压缩20%～30%以上才会出现低氧血症。
（四）X线检查
X线检查是诊断气胸可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。气胸的典型X线为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖部，此部透亮度增加，无肺纹。气胸延及肺下部时肋膈角显示锐利。肺萎缩于肺门部，和气胸交界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著；少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门，易被锁骨影遮掩。此时，深呼气相的X线征象有助于诊断。部分自发性气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”，积气影可能被肺或纵隔遮掩，需转动体位透视检查方能发现。如有液气胸则见液平面。并发纵隔气肿时正位胸片表现为纵隔两旁有以条索状阴影为界的透亮带，一般在上纵隔较为明显。心边缘亦见透亮带，多发生在左侧。侧位胸片表现为胸骨和心脏间距离增大。
（五）CT检查
CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大疱、胸膜带状粘连、肺被牵拉、裂口不易闭合等。气胸基本表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。
（六）胸膜腔造影
此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因。当肺压缩面积在30%～40%时行造影为宜，肺大疱表现为肺叶轮廓之内单个或多个囊状低密度影；胸膜裂口表现为冒泡喷雾现象，特别是当患者咳嗽时，由于肺内压增高，此征象更为明显。
（七）胸腔镜
胸腔镜可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大疱及胸腔内有无粘连带。
六、治疗
（一）卧床休息
必要时用小量镇静剂。
（二）抗休克治疗
如有休克，应尽快纠正，除一般抗休克措施外，由张力性气胸引起的休克，应紧急抽气减压；血气胸引起者，应按失血性休克治疗。行胸腔闭式引流，在1～2天内引流尽胸内血液，如出血不止，考虑开胸血管结扎和破裂口修补。
（三）气胸处理
1．斜坡卧位，吸氧。
2．抽气减压，先用人工气胸器测量胸腔内压力，如为正压，应立即抽气，每抽气300～500 mL测压力1次，直到压力表指示接近零时停止抽气。留气胸针3～5分钟，即可拔针。如压力又复升高，则为张力性气胸；如虽反复抽气，压力仍无显著变化，则为交通性气胸。两者均应改为用套管胸腔闭式引流术，必要时负压吸引。
3．轻度（如肺压缩不超过20%）闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气。经休息，气体可自行吸收而痊愈。
4．内科治疗无效者，可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口修补手术。
5．慢性气胸（3个月以上），用负压吸引；复发性气胸，可在气体很少时，胸腔内注射滑石粉、短小棒状杆菌或50%葡萄糖液作胸膜粘连治疗。
（四）纵隔气肿处理
1．如症状不明显可不必治疗，一般1～2周内气体可自行吸收。
2．若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时，可作胸骨上切口，剥离气管前筋膜，排气减压。必要时可于胸骨左缘第二前肋间针刺至纵隔排气，进针时应紧贴胸骨边缘，以避免刺伤胸廓内动脉。
3．吸入纯氧以置换氮，可促进皮下和纵隔内空气的吸收。
（五）对症处理
咳嗽剧烈者可给可待因。保持大便通畅，必要时给缓泻剂。
（六）原发病治疗
胸膜腔有感染可能者用抗生素预防。
（七）治愈标准
临床症状消失，胸腔内、纵隔内气体完全吸收，肺组织扩张良好，可认为痊愈。
自发性气胸复发率高达19%～36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。气胸的病死率为9%～32.9%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有并发症者预后险恶。自发性气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。
（李杨栋）