急性上气道阻塞
急性上气道阻塞是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。临床上，该症以儿童多见，在成人较为少见。引起急性上气道阻塞的原因较多，其中以外源性异物所致者最为常见，其余较常见者有喉运动障碍、感染、肿瘤、创伤及医源性等。对急性上气道阻塞及时认识和治疗具有极为重要的临床意义，因为大多数患者既往身体健康，经有效治疗后可以完全康复。
一、诱发因素及发病机制
临床上，急性上气道阻塞虽较为少见，但可由多种疾病引起，这类原因主要包括：①气道瘢痕狭窄，多为气管插管或切开术等治疗所致。②气道壁病变，如咽喉部软组织炎、咽后壁脓肿、扁桃体肿大、声带麻痹、喉或气管肿瘤、气管软化及复发性多软骨炎等。③气道腔内病变，以气道内异物为多见，以及带蒂气管内息肉或肿瘤和炎性肉芽肿。④气道外部压迫，气道周围占位性病变如甲状腺癌、脓肿、血肿或气体的压迫。⑤气道内分泌物潴留，呼吸道出血或大量痰液未能咳出，胃内容物大量吸入等。极少数情况下，功能性声带异常或心理性因素，亦可引起上气道阻塞。
二、病理生理
正常情况下，吸气时，呼吸肌收缩使胸内压力降低，气道内压力低于大气压，气体由外界进入肺内；相反，呼气时，呼吸肌松弛使胸内压力升高，气体由肺内排出体外。急性上气道阻塞则可直接影响机体的通气功能，外界的氧气不能被吸入肺内，机体代谢所产生的二氧化碳亦不能排出体外，引起急性呼吸衰竭，如未能获得及时救治，可因严重缺氧和二氧化碳潴留导致患者死亡。上气道的胸外部分处于大气压之下，胸内部分则在胸膜腔内压作用之下。气管内外两侧的压力差为跨壁压。当气管外压大于胸膜腔内压，跨壁压为正值，气道则趋于闭合；当跨壁压为负值时，即气管内压大于气管外压，气管通畅。上气道阻塞主要影响患者的通气功能，由于肺泡通气减少，在患者运动时可产生低氧血症，但其弥散功能则多属正常。上气道阻塞的位置、程度、性质（固定型或可变型）及呼气或吸气相压力的变化，引起患者出现不同的病理生理改变，产生吸气气流受限、呼气气流受限，抑或两者均受限。临床上，根据呼吸气流受阻的不同可将上气道阻塞分为可变型胸外上气道阻塞、可变型胸内上气道阻塞和固定型上气道阻塞。
三、临床表现
上气道阻塞的症状和体征与阻塞的程度和性质有关。急性上气道阻塞起病急骤，病情严重，甚至导致窒息而死亡，常有明显的症状和体征。
（一）症状
可表现为刺激性干咳、气喘和呼吸困难；呼吸困难以吸气困难为主，活动可引起呼吸困难明显加重，且常因体位变化而出现阵发性发作。少数患者夜间出现打鼾，并可因呼吸困难加重而数次惊醒，表现为睡眠呼吸暂停综合征。吸入异物所致者，可有呛咳史，常有明显的呼吸窘迫，表情异常痛苦，并不时抓搔喉部。
（二）体征
临床上所见的大多数急性上气道阻塞为不完全性阻塞。主要体征为吸气性喘鸣，多在颈部明显，肺部亦可闻及但较弱，用力吸气可引起喘鸣明显加重。出现喘鸣提示阻塞较为严重，此时气道内径往往小于5 mm。吸气性喘鸣多提示胸外上气道阻塞，多见于声带或声带以上部位；双相性喘鸣提示阻塞在声门下或气管内；曲颈时喘鸣音的强度发生变化多提示阻塞发生于胸廓上口处。儿童出现犬吠样咳嗽，特别是夜间出现，多提示为喉支气管炎，而流涎、吞咽困难、发热而无咳嗽则多见于严重的会厌炎。一些患者可出现声音的改变，其改变特点与病变的部位和性质有关，如单侧声带麻痹表现为声音嘶哑；双侧声带麻痹声音正常，但有喘鸣；声门以上部位病变常出现声音低沉，但无声音嘶哑；口腔脓肿出现含物状声音。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
诊断急性上气道阻塞，关键在于要考虑到上气道阻塞的可能。对临床上存在以下情况者，应及时进行相关检查：
1．以气促、呼吸困难为主要表现，活动后明显加重，有时症状的加重与体位有关，经支气管扩张剂治疗无效者。
2．存在上气道炎症、损伤，特别是有气管插管和气管切开史者。
3．肺功能检查示最大呼气流速、最大通气量进行性下降，肺活量不变，FEV1降低不明显，与最大通气量下降不成比例者；或FEV1降低，但闭合气量正常者。
（二）鉴别诊断
本病须与脑血管意外、癫痫发作、安眠药过量、冠心病发作、急性喉痉挛和喉头水肿及其他原因而造成气道阻塞相鉴别。
五、辅助检查
（一）血常规
感染所致上气道梗阻者，血常规白细胞及中性分类可升高。
（二）肺功能检查
最大呼气流量（速）-容积曲线（环）是诊断上气道阻塞的首选检查方法。上气道阻塞时，流量-容积曲线出现明显的变化，具有诊断价值。根据流量-容积曲线形态的改变可判定不同的上气道阻塞。①可变型胸外上气道阻塞，其流量-容积曲线表现为吸气流速明显受限而呈现吸气平台，呼气流速则基本正常，故FEF50%/FIF50%＞1。②可变型胸内上气道阻塞，其流量-容积曲线表现为呼气流速明显受限而呈现呼气平台，FEF50%/FIF50%＜1。③固定型上气道阻塞，其流量-容积曲线表现为吸气和呼气流速均明显下降，且程度相当，呈现为一矩形，FEF50%/FIF50%＝1。其他肺功能指标，如FEV0.5、FEV1.0降低，PEFR、MVV进行性下降，FIF50 %≤100 L/min，FEV1.0/PEFR≥10 mL/（L·min），FEV1.0/FEV0.5≥1.5。而VC和CV正常时，提示可能存在上呼吸道阻塞。但肺功能检查对有急性呼吸窘迫的患者不能进行，且对上气道阻塞的敏感性不高。
（三）放射检查
1．颈部平片
针对气管的平片，对渗出性气管炎、气道异物及无名动脉压迫所致的上气道阻塞具有较高的敏感性，但对喉或气管软化的敏感性较差。吸气相颈部平片对喉气管炎和会厌炎具有鉴别价值。喉气管炎的典型征象为“尖塔”征。声门下区狭窄多见于喉气管炎患者，但亦可见于会厌炎。会厌炎在颈部侧位片可显示肿胀的会厌和咽下部扩张。气道平片对上气道阻塞的诊断虽可提供重要信息，但其准确性较差，应与病史和体征相结合进行判断。
2．胸部CT扫描(https://www.daowen.com)
气道CT扫描可以了解阻塞处病变的大小和形态、气道狭窄的程度及其与气道壁的关系，以及病变周围组织的情况。增强扫描尚有助于明确病变的血供情况。
3．胸部MRI检查
分辨能力好，可预计气道闭塞的程度和长度，以及评价纵隔情况。
（四）声学检查
呼吸音频谱分析发现，正常人峰值频率和频率谱群主要位于200 Hz以下。胸外型上气道阻塞患者，其呼吸音的峰值频率显著增加，大多大于基线的3倍，频率谱群增宽并移向大于200 Hz的高频区。上述变化在吸气相均大于呼气相，且颈部的信号强于胸部。可变型胸内阻塞时，呼吸音的频谱变化则为呼气相大于吸气相，胸部信号更强。因此，呼吸音频谱分析对判断气道阻塞具有较好的临床应用价值。
（五）内镜检查
纤维喉镜或纤维支气管镜检查可直接观察上气道，了解声带、气管环的变化及呼吸过程中病变的动态特征，且可采集活体组织行病理学检查，故对诊断具有决定性作用。对疑为上气道阻塞者，均应考虑进行内镜检查。但严重呼吸困难者不宜进行检查，且对血管性疾病严禁进行活组织检查。
六、治疗
对严重的上气道阻塞应采取紧急处理措施，解除呼吸道阻塞，挽救患者生命。对一些类型的上气道阻塞，改变体位可以使其症状得以减轻；对感染性疾病所致者，如会厌炎、咽后壁脓肿等应及时给予抗生素治疗。急性上气道阻塞常发生在医院外，不能及时获得诊断和处理，易导致患者死亡。上气道阻塞也不可能允许进行临床治疗的对比研究，其治疗措施均基于有限的临床观察资料，主要方法如下。
（一）吸入异物的急救手法
首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物；以压舌板或食指刺激咽部，同时以Heimlich手法力求排出部分上气道内异物。
（二）支气管镜摘除异物
经上述手法不能取出的异物，或不适宜手法取出的异物如鱼刺，应尽快在喉镜或支气管镜的窥视下摘除异物。
（三）药物治疗
对于喉或气管痉挛所致的上气道阻塞，以及一些炎症疾病引起的黏膜水肿所致上气道阻塞，药物治疗具有一定的价值。对这类上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素，但这两类药物对会厌炎治疗效果不佳，甚至导致不良反应而不宜使用。
1．肾上腺素
可兴奋α肾上腺素受体，引起血管收缩，减轻黏膜水肿，对喉支气管炎具有良好的治疗作用，也可用于治疗喉水肿。使用时，多采用雾化吸入或气管内滴入，每次1～2 mg，起效迅速，但维持时间短暂，应多次用药。
2．糖皮质激素
具有消除水肿，减轻局部炎症的作用，可用于多种原因所致的上气道阻塞，如气管插管后水肿等。对于病毒性喉支气管炎，吸入激素具有良好的效果。研究发现给予布地奈德吸入治疗，可明显降低插管率。但激素治疗对上气道瘢痕或肿瘤性狭窄所致者无效。
（四）气管插管或气管切开术
气管插管或切开可建立有效的人工气道，为保持气道通畅和维持有效呼吸提供条件。尤其对需要转院治疗者，气管插管可明显降低患者的死亡率。对于喉水肿、喉痉挛、功能性声带功能失调、吸入性损伤、咽峡炎、会厌炎、喉和气管肿瘤等，可考虑进行气管插管或切开。经鼻气管插管损伤最小，最为安全。但应注意，气管插管或切开本身亦可引起上气道阻塞，故对接受这类治疗的患者更应密切观察。
（五）氦氧混合气体
氦（80%）和氧（20%）混合的气体，其密度仅为空气密度的1/3，可减少气道对湍流的阻力，增加气体流速，改善上气道阻塞患者的缺氧状态。氦氧混合气体在部分上呼吸道阻塞，如气管狭窄或管外压迫、重症哮喘和血管性水肿等患者应用后取得一定的疗效。但这种混合气体只能缓解呼吸困难，而不能解除上气道阻塞。
（六）激光治疗
激光治疗可使肿瘤、肉芽肿等病变组织碳化、缩小，并可部分切除气管肿瘤，从而达到解除气管狭窄，缓解症状，具有一定的治疗作用。可经纤维支气管镜使用。
（七）气管支架
近年来使用镍钛记忆合金制备的气管支架，在实验动物和人体安置后，具有较好的临床效果，且长期置入后无变形及生锈变色等，对气道不产生严重的炎症反应和刺激，受到广泛的重视。可用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄。
（刘 晗）