急性肝功能不全
各种原因导致肝脏损害，引起明显的物质代谢紊乱、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄及凝血功能障碍等肝功能异常改变，并出现一系列临床表现的综合征称为肝功能不全。如果在严重肝损害首发症状出现后8周内发生脑病，则定义为暴发性肝功能衰竭（FHF）。
一、发病原因
多种原因可以引起急性肝功能不全，以肝炎病毒、毒物及药物最为常见。以下简列出可致急性肝功能不全的常见病因：
（一）感染
1．病毒
肝炎病毒最为常见，其他的还有单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒、ECHO病毒、柯萨奇病毒、水痘带状疱疹病毒等。
2．细菌
结核分枝杆菌、伤寒、伯纳特立克次体、伤寒等。
3．寄生虫
阿米巴、疟原虫等。
（二）药物、毒物
1．药物
对乙酰氨基酚、氟烷、抗抑郁药、异烟肼、NSAID等。
2．毒物
四氯化碳、工业废物、蘑菇等。
（三）其他
低灌注、肿瘤、高热、肝豆状核变性（Wilson病）、肝脂肪变性、创伤、肝移植、自身免疫性肝炎。
二、发病机制及病理生理
急性肝功能不全的发病机制较复杂，其病因不同，发病机制也不完全相同。现在比较认可的观点归纳起来有三个发病环节：①免疫病理反应。②细胞因子网络激活。③细胞代谢网络紊乱。这三个环节是互相联系的，其中第一个环节引起原发肝功能损伤（第一次攻击），第二、三环节是在原发性肝损伤的基础上引起继发性肝损害（第二次攻击）。从而导致肝脏的合成、代谢功能受损，表现出一系列临床症状和血液指标异常。
三、临床表现
（一）肝功能不全自身的临床表现
1．一般症状
急性起病，有畏寒发热、全身乏力、肌肉酸痛，少数有头痛、发热、咽喉炎等一些非特异性症状。尤其全身乏力症状明显，且进行性加重，常卧床不起，生活不能自理。
2．消化道症状
消化道症状进行加重，有别于一般急性肝炎。食欲低下、恶心呕吐、腹痛、腹胀及腹泻。黄疸出现后，消化道症状不仅不缓解，反而日趋加重，这也有别于一般急性肝炎。患者有时会剧烈腹痛，酷似外科急腹症，但无外科急腹症的体征。严重者还可出现胃肠道出血和门静脉高压的表现。合并胰腺炎者少见。
3．黄疸
急性肝功能不全黄疸出现后，血清胆红素急剧上升，每日上升幅度往往超过17～34μmol/L，而一般急性肝炎血清胆红素很少超过85μmol/L。
4．肝臭与肝缩小
在未出现意识障碍时，急性肝功能不全的患者常呼出一种特征性气味，称为肝臭，为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所致。肝脏进行性缩小提示肝细胞广泛溶解坏死，是预后不良的体征，鲜有存活者。
（二）肝外器官功能不全的临床表现
1．神经系统
肝性脑病可在急性肝损害数天、数周甚至数月出现。急性肝功能不全所致肝性脑病的Ⅲ期末和Ⅳ期可出现脑水肿。是死亡的主要原因之一，多因颅内高压导致小脑扁桃体疝所致。
2．肾功能不全
发生率可达80%，且是肝功能不全患者死亡的第二大原因。原因有肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和功能性损伤（肝肾综合征）。鉴别见表4-1。
表4-1 急性肝功能不全时发生肾功能不全的原因
3．凝血障碍
急性肝功能不全时，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ）明显减少，然而由于Ⅷ因子不在肝脏合成，因而在急性肝功能不全时，实际上是增加的。血小板减少（常＜80×109/L）伴功能异常，ATⅢ等抗凝物质也减少。DIC常见，尤其是实验室指标异常，但程度较轻。
4．代谢异常
肝功能不全期常出现电解质紊乱，比较常见的有低钠血症、低钾血症、低氯血症、低镁血症、低血钙及低血磷等。酸碱失衡以乳酸堆积导致的代谢性酸中毒常见，提示预后较差。也可出现代谢性碱中毒，由低钾、呕吐、胃肠减压和利尿引起。约40%的患者会发生空腹低血糖，当血糖＜2.2μmol/L时，可陷入昏迷，有时与肝性脑病难鉴别，但补充葡萄糖后迅速好转。有学者称之为假性肝性脑病。(https://www.daowen.com)
5．心血管异常
往往表现为与感染性休克类似的血流动力学异常。与全身血管扩张、胃肠道出血、缺氧、心律失常或已经合并脓毒症有关。这使得在判断肝功能衰竭与休克的因果关系上相当棘手。微循环障碍及组织缺氧可表现得相当明显，甚至可出现在正常收缩压和动脉氧分压的情况下，乳酸是较为敏感且对预后有指导意义的指标。
6．肺异常
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常发生，大多在Ⅳ期昏迷出现后的4天。低氧血症还与肺部感染、肺不张、肺水肿、肺出血、胸膜渗出相关。
7．内毒素血症及感染
63%～100%肝功能不全患者会出现肠源性内毒素血症，感染也较常见，保守的统计数据为20%～40%。大多为细菌感染，常见的为链球菌和金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌也不少见；真菌感染也比以往估计的高。
四、诊断与鉴别诊断
（一）国际肝病委员会专家小组推荐的临床诊断标准及注意事项如下
1．急性起病，且持续进展至肝功能不全；既往无肝病史，起病四周内发生肝性脑病是其主要特征。
2．凝血酶原时间（PT）和Ⅴ因子等参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标，对诊断及判断预后均有价值。
3．时限分型
（1）超急性指起病7天内发生肝性脑病。
（2）急性期限为8～28天。
（3）亚急性则为5～12周。
（二）鉴别诊断
主要与慢性肝病（如乙醇性肝硬化、慢性肝炎）加重相鉴别。要注意病史的采集和慢性肝病的体征。肝脏活检对于区分急慢性肝炎甚至病因都有帮助。经颈静脉穿刺对于急性肝功能不全甚至有严重的凝血障碍的患者是安全的，而此时经皮穿刺是禁忌的。
五、治疗
（一）治疗原则
在支持治疗的同时尽早决定、准备肝移植。
（二）一般治疗
处理并发症，如肝性脑病、脑水肿、肾衰、凝血障碍、代谢紊乱及抗感染、营养支持等。
（三）药物治疗
常规使用的保肝、降酶、退黄药物对改善实验室指标及临床症状有效，但大多不影响预后。N-乙酰半胱氨酸在治疗对乙酰氨基酚引起的肝坏死中疗效显著。生长因子也被用于支持治疗以恢复受损的肝脏。
（四）人工肝支持
通常使用的活性炭血液灌洗、血浆置换和持续性血液滤过并未显著改善预后。需要寻找更为有效的辅助装置。涂布有类肝细胞的滤过装置显示了令人振奋的前景。
（五）肝移植
原位肝移植及部分异体肝移植都已实施。关键是移植患者的选择和移植时间的确定。自行恢复可能性较大的患者及有不可逆脑水肿的患者不宜行肝移植。
六、预后
急性肝功能不全总体预后差，暴发性肝功能衰竭未行移植的患者约95%死亡。
（一）病因
各类病毒性肝炎中甲型肝炎预后最好，非甲非乙型最差（可高达90%）。对乙酰氨基过量的患者生存率＞50%。Wilson病患者如早期未能行肝移植几乎全部死亡。
（二）年龄与性别
小于10岁和超过40岁的患者预后差。性别对预后无明显影响。
（三）临床表现
极度乏力，频繁恶心呕吐或伴有肝臭，或兼有中毒性鼓肠者，或收缩压低于80 mmHg者，预后恶劣。肝性脑病分期与生存率呈负相关，Ⅳ期脑病生存率仅为18%。出现严重并发症如胃肠道出血、呼吸循环衰竭、肾功能衰竭等提示预后不良。肝脏体积迅速缩小提示预后较差，有报道所有生存病例肝脏体积＞650 mL。
（四）实验室检查
血清胆红素越高，预后越差；凝血酶原时间延长提示预后不良，PT＞50秒则预后恶劣；凝血因子Ⅴ＜20%亦提示预后不良，且更为特异；而通常用来衡量肝功能的指标：人血清白蛋白、转氨酶、血氨与生存无关。
（五）肝活检
病理显示肝细胞大片坏死和塌陷与不良预后有关。
（刘 晗）