第十四节 川崎病
皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），于1967年由日本医师川崎富作先生首次报道，故称为川崎病（KD）。川崎病是一种急性、自限性的血管炎，累及全身的动脉、静脉及毛细血管，可导致冠状动脉扩张、狭窄和血栓形成，引起缺血性心脏病甚至猝死。该病分布于世界各地，各种族均有发生，东方人最多发，在日本发病率最高。
一、病因
本病迄今病因尚未完全清楚，有以下几种推测。
（一）感染
临床表现与某些急性感染性疾病相似，但尚无病原学证明。有人推测可能由一种新的或难于培养的致病菌或病毒所致。
（二）免疫反应
有学者认为是机体对感染原的变态反应参与了发病机制，特别是局部过敏坏死性的Arthus型反应，或由IgE介导的变态反应。
（三）其他因素
如环境污染、药物、化学剂、涤净剂等。
二、病理
本病的病理变化为血管周围炎、血管内膜炎或全层血管炎，可累及动脉、静脉和毛细血管。皮疹活检可见到毛细血管周围炎性改变，单个核细胞浸润，皮肤水肿。淋巴结活检呈现类似“急性淋巴结炎”的病变。致死病例中最严重的病变在心脏，特别是冠状动脉有增生性炎症和血栓形成。此外，还可有心包炎、心肌炎、脑炎、肝炎和肾炎等损害。
三、临床表现
本病发病年龄多为2岁以内婴幼儿，男女比例为2∶1。本病一般为自限性，绝大多数病程为6～8周，有心血管症状时可持续数月至数年。
（一）主要症状和体征
1．发热
为最早出现的症状，体温达38～40℃以上，可持续1～2周，呈稽留热或弛张热。
2．皮肤黏膜表现
（1）肢端变化：肢端变化为本病特点。在急性发热早期，手足皮肤广泛硬性水肿，指、趾呈梭形肿胀，并有疼痛和关节强直，与急性类风湿关节炎相似。继之手掌、脚底弥漫性红斑和膜样脱皮，重者指甲脱落。
（2）皮疹：与发热同时或发热后不久发生，呈向心性、多形性。最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹，其次为深红麻疹样斑丘疹，还可见到猩红热样皮疹，无水疱或结痂。当体温渐降时手足硬性水肿及皮疹亦随之消退，同时出现膜样脱屑，即在指、趾端和甲床交界处，沿甲床呈膜状或薄片脱皮，重者指、趾甲亦可脱落。在卡介苗瘢痕处特别易发红斑及上述顺序的膜样脱屑。这些都具有特征性诊断意义。
（3）黏膜表现：双眼球结膜充血，但无脓性分泌物或流泪，持续于整个发热时期或更长些。唇红干燥、皲裂、出血或结痂；舌乳头突起呈杨梅舌；口腔咽部黏膜呈弥漫性充血。
3．淋巴结肿大
一般在发热同时或发热后3天内出现，质硬，不化脓，表面皮肤一般不发红，常位于颈部单侧，少数为双侧，有时枕后或耳后淋巴结亦可受累。
（二）其他系统受累的表现
本病为多系统受累的疾病，不少患儿出现脓尿及尿道炎，有的患儿伴腹泻、呕吐、腹痛，少数患儿可发生肝大、轻度黄疸及血清转氨酶活性升高。少见肺部感染，偶有无菌性脑膜炎，可能是血管炎引起的反应性脑膜炎。
心血管系统表现：常于发病1～6周出现症状，也可以迟至急性期后数月，甚至数年才发生。在急性发热期，如心尖部出现收缩期杂音，心音遥远，心律失常和心脏扩大，即提示冠状动脉损害。发热末期可出现充血性心力衰竭、心包炎及二尖瓣关闭不全等，亦可发生高血压或心源性休克。在亚急性期及恢复期，可因冠状动脉炎及动脉瘤而发生心肌梗死，其中约50%患儿的动脉瘤可在1年内消散。
四、辅助检查
（一）血液检查
轻度贫血，白细胞计数多升高，且以中性占优势。早期血小板数正常，以后升高可达1200×109/L。发热期血沉明显增快，C-反应蛋白阳性。蛋白电泳显示白蛋白偏低，而γ球蛋白明显增高。部分病例SGPT和SGOT活性增高。抗“O”滴度正常，抗核抗体阴性，病初IgE增高，恢复期IgA及IgM增高，总补体及C3正常或降低。
（二）尿与脑脊液等检查
尿中白细胞可能增多或有脓尿，脑脊液也可出现以淋巴细胞为主的白细胞计数升高。但各种体液和排泄物做细菌培养均为阴性。
（三）心血管系统检查
少数患儿心电图有改变，主要为ST段及T波改变、P-R间期和Q-T间期延长、低电压、心律失常等。R波和T波下降是预测冠状动脉病变的主要线索。目前认为二维超声为诊断冠状动脉瘤最可靠和有用的无损伤性方法。血管造影术因有一定危险性，仅在必要时采用。
五、诊断
川崎病的诊断标准自1970年第1次发表以来，日本川崎病研究班曾修订过多次，2002年为第5次修订，美国儿科学会和心脏病学会在2004年制定了美国川崎病诊断标准。典型的诊断标准如下。①发热持续5天以上。②双侧球结膜充血。③口唇、口腔所见：口唇潮红、杨梅舌、口腔黏膜弥漫性充血。④多形性皮疹。⑤四肢末端变化：（急性期）手足硬肿，掌跖或指（趾）端潮红，（恢复期）由指尖起始膜状脱皮。⑥急性期非化脓性颈部淋巴结肿胀。6项主要症状中，具有5项以上即可诊断本病。具有4项主要症状，在病程中超声或冠状动脉造影发现冠状动脉瘤或扩张，排除其他疾病，也可诊断。具有川崎病诊断标准中的4项主要症状，诊断为不完全型川崎病。不足4项主要症状，为广义的不完全型川崎病。
六、鉴别诊断
（一）猩红热(https://www.daowen.com)
1．多发生于3岁以上小儿。
2．多在12小时内出疹。
3．无手足硬肿及指（趾）端脱皮。
4．抗“O”滴度增高。
5．抗生素治疗有效。
（二）传染性单核细胞增多症
1．多发于2岁以上小儿。
2．常有肝脾大。
3．外周血异型淋巴细胞增多。
4．无肢端改变。
（三）脓毒症
1．中毒症状更重。
2．无典型的手足硬肿及脱皮。
3．抗生素治疗有效。
（四）幼年特发性关节炎（全身型）
1．起病相对慢。
2．发热持续时间长。
3．可能有关节症状。
4．可能有随发热而时隐时现的充血性皮疹。
5．无典型的黏膜症状和肢端肿胀、脱皮。
七、治疗
主要是对症与支持疗法，包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集等。
（一）阿司匹林
阿司匹林具有抗感染、抗凝作用。急性发热期30～50 mg/（kg·d）分3次口服，热退后改为3～5 mg/（kg·d），1次服用。疗程6～8周。若有冠状动脉异常。继续服用阿司匹林至少1年；若冠状动脉瘤持续存在应长期服用阿司匹林，直至冠状动脉恢复正常。
（二）丙种球蛋白
20余年的临床应用证明，与单用阿司匹林相比，大剂量丙种球蛋白静脉注射加阿司匹林口服可减少冠状动脉病变的发生。丙种球蛋白预防冠状动脉损伤的机制尚不明确，可能与封闭抗体、降低细胞因子水平、减轻了引起血管损伤的免疫激活反应有关。用法：在发病后5～10天，静脉滴注丙种球蛋白2 g/kg。除单剂量用法外，也可以选择每天1 g连用2天，或每天400 mg，连用5天，总量达到2 g/kg。关于应用丙种球蛋白的时机，大多数专家认为最好在发病初10天内应用，因为冠状动脉受累的高峰是在病后2周，丙种球蛋白使用过迟，失去了应用的意义。但是，如果患儿持续高热不退，其他症状也非常明显，即使在发病10天之后，也还是可以考虑应用。
（三）皮质激素
疗效不肯定，有时早期应用激素可使体温下降，症状好转。因激素有增加血小板和发生血栓的倾向，故以不用为宜，必要时可考虑与肝素或阿司匹林联合用药。
（四）抗生素
由于不能排除致病的感染因素，故临床上通常在发热期应用广谱抗生素治疗。
（五）心血管疾病的处理
对心血管损害严重者进行一段时间的心电监护，有心肌损害者给予ATP、辅酶A等。若发生心肌梗死、心源性休克等，应及时进行心肺复苏术。少数冠状动脉后遗症如阻塞、狭窄、动脉瘤或严重二尖瓣关闭不全等，必要时可行手术治疗。
（六）支持疗法
急性期应卧床休息，恢复期仍需限制剧烈活动，加强营养，纠正水、电解质平衡，严重患儿可少量多次输给血浆。
（萧 敏）