急性农药中毒
一、急性有机磷农药中毒
急性有机磷农药中毒（AOPP）主要是有机磷农药通过抑制体内胆碱酯酶（ChE）活性，失去分解乙酰胆碱（ACh）能力，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。
（一）诊断要点
1．有机磷农药接触史
有机磷农药接触史是确诊AOPP的主要依据，尤其是对无典型中毒症状或体征者更为重要。在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服或饮用被农药污染的水源或食人污染的食品；也有因滥用农药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒的。常见的有机磷农药有以下几种。①剧毒类：LD50＜10 mg/kg，如对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、速灭磷和特普等。②高毒类：LD50 10～100 mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷等。③中度毒类：LD50 100～1000 mg/kg，如乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等。④低毒类：LD50 1000～5000 mg/kg，如马拉硫磷（4049）、肟硫磷（辛硫磷）、碘硫磷等。我国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，从2007年起停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷五种高毒有机磷农药。
2．临床表现特点
经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状（急性胆碱能危象）出现后，病情迅速发展。其典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤（肉跳）。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史，可诊断为AOPP；如4个症状或体征中仅出现3个，也应考虑为AOPP。
（1）急性胆碱能危象：表现为，①毒蕈碱样症状，又称M样症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小；支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重者出现肺水肿。②烟碱样症状，又称N样症状，ACh在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛、全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压升高和心律失常。③中枢神经系统症状，过多ACh刺激所致。表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
（2）中间型综合征：多发生于重度AOPP（甲胺磷、乐果、敌敌畏、久效磷等）中毒后24～96小时，在胆碱能危象和迟发性多发性神经病之间，故称中间型综合征，但并非每个中毒者均发生。发病时胆碱能危象多已控制，表现以肌无力最为突出。涉及颈肌、肢体近端肌、脑神经Ⅲ～Ⅳ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难、肩外展受限；眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，复视；颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难；呼吸肌麻痹则有呼吸困难、频率减慢、胸廓运动幅度逐渐变浅，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。ChE活性明显低于正常。一般维持2～20天，个别可长达1个月。其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。
（3）迟发性多发性神经病：AOPP患者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。全血ChE活性正常，神经肌电图检查提示神经源性损害。目前认为此种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）使其老化所致。多发生于甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等有机磷农药重、中度中毒的患者。
3．实验室检查
（1）全血胆碱酯酶活力测定：ChE活性测定不仅是诊断AOPP的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标。
（2）有机磷农药的鉴定：当中毒者使用或服用的农药或毒物种类不清时，可对其剩余物进行鉴定。
（3）尿中有机磷农药分解产物测定：如对硫磷中毒尿中测到对硝基酚，敌百虫中毒尿中三氯乙醇增。
4．急性中毒程度分级
（1）轻度中毒：仅有M样症状，全血ChE活力70%～50%。
（2）中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力30%～50%。
（3）重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、意识障碍，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力＜30%。
（二）治疗要点
1．迅速清除毒物
将中毒者移离染毒环境，脱去污染衣物，用清水彻底清洗染毒的皮肤、指甲下和毛发。经口中毒者尽早洗胃，原则是宜用粗胃管反复洗胃，持续引流，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时重复洗胃，洗至引出液清澈、无味为止，洗胃液总量一般需要10 L左右。洗胃液可用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）。应待病情好转、ChE活力基本恢复正常方可拔掉胃管。洗胃后注入20%甘露醇250 mL或50%硫酸钠60～100 mL导泻。如因喉头水肿或痉挛，不能插入胃管，或饱食后胃管阻塞，可胃造瘘洗胃。
2．特效解毒剂的应用
在清除毒物过程中，应同时使用胆碱酯酶重活化剂和抗胆碱药治疗。用药原则是：根据病情早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理用药途径及择期停药。
（1）ChE复能药：国内常用的有氯解磷定（氯磷定）和碘解磷定（解磷定），前者为首选。氯磷定的首次用量为：轻度中毒0.5～1.0 g，中度中毒1.0～2.0 g，重度中毒2.0～3.0 g，肌内注射或静脉注射。解磷定的剂量按氯磷定剂量折算，1 g氯磷定相当于1.5 g解磷定，本品只能静脉应用。碘解磷定的首次用量为：轻度中毒0.4～0.8 g，中度中毒0.8～1.2 g，重度中毒1.2～1.6 g。首次给药要足量，旨在使解毒剂短时间内尽快达到有效血药浓度。应用ChE复能药后，N样症状如肌颤等消失和全血ChE活性恢复至50%～60%以上时，显示ChE复能药用药剂量足，可暂停给药。如未出现上述指标，应尽快补充用药，再给首次半量。如洗胃彻底，轻度中毒无须重复用药；中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即可；重度中毒首次给药后30～60分钟未出现药物足量指征时应重复用药。
对AOPP中间综合征致呼吸衰竭患者，推荐用突击量氯解磷定静脉或肌内注射；1 g每小时1次，连用3次；接着2小时1次，连用3次；以后每4小时1次，直到24小时；24小时后，每4小时1次，用2～3天为一疗程；以后按4～6小时1次，时间视病情而定。胆碱酯酶活力达到50%～60%时停药。
ChE复能药对甲拌磷、对硫磷、内吸磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以抗胆碱药和对症治疗为主。
（2）抗胆碱药：①外周性抗胆碱药，主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。常用阿托品，首次用量为，轻度中毒2.0～4.0 mg，中度中毒5.0～10.0 mg，重度中毒10.0～20.0 mg，依病情每10～30分钟或1～2小时给药1次，直至患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率稍快（90～100次/分）、瞳孔较前扩大和肺湿啰音消失，显示抗胆碱药用量足，此时，可暂停给药或给予维持量。如未出现上述指标，应尽快补充用药至出现上述指标为止。当中毒晚期ChE已“老化”或其活性低于50%时，应给予适量抗胆碱药维持“阿托品化”，直至全血ChE活性恢复至50%～60%以上为止。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。②中枢性抗胆碱药，如东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。东莨菪碱首次用量为，轻度中毒0.3～0.5 mg，中度中毒0.5～1.0 mg，重度中毒2.0～4.0 mg。盐酸戊乙奎醚（长托宁）对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间（半衰期6～8小时）长，不良反应少。首次用量为，轻度中毒1.0～2.0 mg，中度中毒2.0～4.0 mg，重度中毒4.0～6.0 mg。首次用药需与氯磷定合用。
当中毒患者经急救治疗后，主要的中毒症状基本消失，全血ChE活性恢复至50%～60%以上时，可停药观察；如停药12～24小时以上，其ChE活性仍保持在60%以上时，可出院。但重度中毒患者通常至少观察3～7天再出院。
3．对症支持治疗
包括：①保持呼吸道通畅：吸除气道分泌物，给氧；对昏迷患者，须气管插管，呼吸衰竭时进行人工通气。②维持循环功能：包括抗休克治疗、纠正心律失常等。③镇静抗惊，早期使用地西泮，能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过阻滞钙通道抑制神经末梢发放异常冲动，保护神经肌肉接头。AOPP使用地西泮可起到镇静、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥和保护心肌的作用。可用于经解毒治疗后仍有烦躁不安、抽搐的患者，用法为10～20 mg肌内注射或静脉注射，必要时可重复。④防治脑水肿、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等。
4．血液净化疗法
对重度中毒，尤其是就医较迟、洗胃不彻底、吸收毒物较多者，可行血液灌流或血浆置换治疗。
二、拟除虫菊酯类农药中毒
（一）诊断要点
1．病史
有短期密切接触较大剂量或口服拟除虫菊酯类农药史，如溴氰菊酯（敌杀死）、氰戊菊酯（速灭杀丁）、氯氰菊酯（灭百可）等。
2．临床表现特点
（1）生产性中毒：潜伏期短者1小时，长者可达24小时，平均6小时。田间施药中毒多在4～6小时起病，主要表现为皮肤黏膜刺激症状，体表污染区感觉异常（颜面、四肢裸露部位及阴囊等处），包括麻木、烧灼感、瘙痒、针刺和蚁行感等，系周围神经兴奋性增高的表现，停止接触数小时或十余小时后即可消失。常有面红、流泪和结膜充血，部分病例局部有红色丘疹样皮损。眼内污染立即引起眼痛、畏光、流泪、眼睑红肿和球结膜充血。呼吸道吸收可刺激鼻黏膜引发喷嚏、流涕，并有咳嗽和咽充血。全身中毒症状相对较轻（最迟48小时后出现），多为头晕、头痛、乏力、肌束震颤及恶心、呕吐等一般神经和消化道症状，但严重者也有流涎、肌肉抽动甚至抽搐，伴意识障碍和昏迷。
（2）口服中毒：多在10分钟至1小时出现中毒症状，先为腹上区灼痛、恶心、呕吐等消化道症状，可发生糜烂性胃炎。继而食欲缺乏、精神萎靡或肌束震颤，部分患者口腔分泌物增多，尚可有胸闷、肢端发麻、心慌、视物模糊、多汗等。重度中毒者出现阵发性抽搐，类似癫痫大发作，抽搐时上肢屈曲痉挛、下肢挺直、角弓反张，伴意识丧失，持续约1/2～2分钟，抽搐频繁者每日发作可多达10～30次，各种镇静、止痉剂常不能明显奏效，可持续10～20天。也有无抽搐即意识障碍直至昏迷者。对心血管的作用一般是先抑制后兴奋，开始心率减慢，血压偏低，其后可转为心率增快和血压升高，部分病例尚伴其他心律失常。个别病例有中毒性肺水肿。
3．实验室检查
（1）毒物检测：拟除虫菊酯原形物质排泄迅速，停止接触12小时后在接触人员的尿中就难以测出。但其代谢产物可检测出的时间较长（2～5天）。有条件时可做毒物或其代谢产物检测。
（2）全血ChE活性：无明显变化，有助于与急性有机磷农药中毒（AOPP）鉴别。
（3）心电图检查：少数中毒患者ST段下降及T波低平，窦性心动过缓或过速，室性期前收缩或房室传导阻滞等。
4．急性中毒分级
（1）轻度中毒：常有头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、乏力、流涎、心慌、视力模糊、精神萎靡等，但体检无阳性发现。口服中毒者消化道症状更明显，可有腹上区灼痛及腹泻等。
（2）中度中毒：除上述症状外，尚有嗜睡、胸闷、四肢肌肉震颤、心律失常、肺部啰音等。
（3）重度中毒：有呼吸增快、呼吸困难、心悸、脉搏增快、血压下降、阵发性抽搐或惊厥、角弓反张、发绀、肺水肿和昏迷等。病情迁延多日，危重者可致死亡。
5．鉴别诊断
需要鉴别的疾病有中暑、上呼吸道感染、食物中毒、脑卒中、原发性癫痫或其他急性农药中毒等。因本品的气味与有机磷相似，尤其应与AOPP相鉴别，除依据接触史外，本品中毒全血ChE活性大多正常，且多数不能耐受5 mg以上阿托品治疗，一般预后较好，毒物检测有助于鉴别。
（二）治疗要点
1．清除毒物
生产性中毒者，应立即脱离现场，将患者移至空气新鲜处，脱去染毒的衣物。口服中毒者用肥皂水或2%～4%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，然后用50%硫酸钠40～60 mL导泻，并经胃管灌入活性炭50～100 g吸附残余毒物。对有频繁抽搐、意识障碍或昏迷、中毒性肺水肿等表现的严重中毒病例，应尽早做血液灌流或血液透析治疗。
2．控制抽搐
常用地西泮或巴比妥类肌内注射或静注。抽搐未发生前可预防性使用，控制后应维持用药防治再抽搐。抽搐发作时，可用地西泮10～20 mg或异戊巴比妥钠（阿米妥）0.1～0.3 g静注。亦可用苯妥英钠0.1～0.2 g肌内注射或静注，本品尚可诱导肝微粒体酶系，有利于加速拟除虫菊酯类农药的代谢解毒。
3．解毒治疗
无特效解毒剂，下述药物可试用。①中枢性肌松剂：美索巴莫（舒筋灵）0.5 g肌内注射，或贝克洛芬10 mg肌内注射，每日2次，连用3天。②中药葛根素和丹参：对实验中毒动物有保护和治疗作用，已试用于临床，对控制症状和缩短疗程有一定的疗效。葛根素静脉滴注5 mg/kg，2～4小时重复1次，24小时用量不宜大于20 mg/kg，症状改善后改为每日1～2次，直至症状消失。亦可用复方丹参注射液治疗。③阿托品：只能用于控制流涎和出汗等症状，0.5～1.0 mg肌内注射，发生肺水肿时可增大至每次1～2 mg，但总量不宜过大，达到控制症状即可。切不可企图用阿托品来做解毒治疗，否则将加重抽搐，甚至促进死亡。
4．其他
对症支持治疗。
三、氨基甲酸酯类农药中毒
氨基甲酸酯类农药包括：①萘基氨基甲酸酯类，如西维因。②苯基氨基甲酸酯类，如叶蝉散。③氨基甲酸肟酯类，如涕灭威。④杂环甲基氨基甲酸酯类，如呋喃丹。⑤杂环二甲基氨基甲酸酯类，如异索威等。除少数品种如呋喃丹、涕灭威等毒性较高外，大多数属中、低毒性。可经呼吸道、皮肤和消化道吸收，在体内代谢迅速，一般24小时即以代谢产物的形式从尿中排出摄入量的70%～80%。中毒机制是其可与ChE阴离子和酯解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去对ACh的水解能力，致ACh蓄积产生相应的临床表现。但氨基甲酰化ChE易水解，使ChE活性于4小时左右自动恢复。因此，尽管中毒开始病情较重，一旦脱离接触，ChE即很快复能，症状也很快消失，24小时几乎完全恢复正常。本类农药中毒禁用ChE复能药。
（一）诊断要点
1．毒物接触史
有氨基甲酸酯类农药接触史。
2．临床表现特点
本类农药中毒临床表现与有机磷农药中毒类似，但其具有潜伏期短、恢复快、病情相对较轻，只要彻底清除毒物，病情通常无反复等特点。经皮吸收中毒潜伏期为0.5～6小时，经口中毒多在10～30分钟内发病。主要表现有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小，严重者可出现呼吸困难、肌颤、腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐、惊厥、发绀、昏迷、大小便失禁等，可因呼吸麻痹致死，死亡多发生于中毒发作后的12小时内。经皮中毒局部皮肤可有潮红，甚至出现皮疹，乃药剂的直接刺激作用所致。中毒程度分级可参照有机磷中毒的分级标准划分。
（二）治疗要点
1．清除毒物
生产性中毒者应迅速脱离中毒环境，除去染毒衣物，用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗染毒部位。经口中毒者，立即用清水或2%碳酸氢钠液洗胃，然后注入50%硫酸钠50 mL导泻。
2．解毒治疗
应及早应用阿托品类药物，禁用ChE复能药；但如系本品与有机磷农药混合中毒，则往往先有较短期的氨基甲酸酯农药中毒阶段，继之出现较长而严重的有机磷农药中毒过程，可先用阿托品，在中毒一段时间后可酌情适量使用复能药。中毒初始6～8小时，轻度中毒1～2 mg、中度中毒2～3 mg、重度中毒3～5 mg，依病情15～60分钟重复用药。一般轻或中度中毒可肌内注射给药；严重中毒则应静注。轻、中度中毒不需要阿托品化；经口严重中毒必要时可考虑阿托品化至病情明显好转后再减量维持，切忌盲目大量投药，谨防阿托品中毒。6～8小时后，轻、中度中毒可用0.5～1.0 mg阿托品，每4～6小时重复维持；严重中毒每2～4小时用阿托品1～2 mg，全部维持用药时间24小时左右即可。也可用东莨菪碱0.01～0.05 mg/kg，静注或肌内注射，每30分钟1次，至症状缓解后减量维持治疗24小时左右。
3．其他
对症支持治疗。
四、甲脒类农药中毒
（一）诊断要点
1．病史
有甲脒类农药接触史，包括杀虫脒、单甲脒和双甲脒（双虫脒、灭螨胺）等。
2．临床表现特点
急性中毒潜伏期短，经皮肤吸收平均6小时，最快2小时左右即发病；经口误服0.5～1小时发病。全身性多脏器受累，其中以嗜睡、发绀和出血性膀胱炎为主要表现。心力衰竭、脑水肿及呼吸衰竭是常见的致死原因。①神经系统：开始有头晕、头痛、乏力、肌肉酸痛、肢体麻木及眩晕等，稍后则出现视物模糊、步态不稳、肌肉震颤、癔症样抽搐、嗜睡及昏迷等，以嗜睡较突出。少数昏迷者治疗清醒后可出现幻觉、偏执等精神症状。重症可出现呼吸暂停或叹气样呼吸。②发绀：主要因高铁血红蛋白血症所致。以口唇、鼻尖、四肢末端发绀明显，无气促是其中毒特点之一。发绀程度与中毒剂量成正比。③泌尿系统：多于中毒后12～48小时出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿中几乎100%有血尿及白细胞，但多无管型。④循环系统：重者可出现心力衰竭及肺水肿、心源性休克、心音低钝、心率减慢，ST-T改变、Q-T延长，大多为可逆性损害，多于5～15天内恢复。⑤消化系统：有恶心、呕吐及明显畏食，少数病例有上消化道出血，尤其与有机磷混合中毒者较为多见。部分病例有一过性轻度肝功能异常。⑥局部症状：严重污染局部皮肤有麻木、烧灼感、疼痛感、局部充血、瘙痒及痱子样丘疹等。
3．鉴别诊断
应注意与农药氯酸钠、敌稗、除草醚等中毒所致的化学性青紫和AOPP鉴别。
（二）治疗要点
1．清洗毒物
对皮肤染毒者，立即脱去污染衣物，用肥皂水清洗皮肤。对经口中毒者，可采用1%～2%碳酸氢钠液反复洗胃，洗胃后灌入活性炭50～100 g。
2．解毒治疗
无特殊的拮抗药。高铁血红蛋白血症使用小剂量亚甲蓝、大剂量维生素C、高渗葡萄糖和辅酶A治疗。亚甲蓝每次按1～2 mg/kg加入50%葡萄糖20～40 mL中，缓慢（＞10～15分钟）静注，必要时1～2小时重复半量，每次量不宜超过200 mg，24小时总量勿超过600 mg。
3．其他
对症支持治疗。
五、沙蚕毒素类农药中毒
沙蚕毒素类农药包括巴丹（杀螟丹）、杀虫双、杀虫环（易卫杀）和杀虫蟥等。大多为中等毒性，其主要中毒机制是在神经突触处竞争性地占据胆碱能神经递质的受体，阻断胆碱能神经的突触传导；在剂量较小时以周围性神经-肌接头阻滞作用为主，大剂量则可直接作用于中枢神经系统。
（一）诊断要点(https://www.daowen.com)
1．病史
有本类农药的接触史或口服史，须注意与急性有机磷农药、氢基甲酸酯类农药中毒等相鉴别。
2．临床表现特点
绝大多数中毒由经口误服所致，其中毒潜伏期短，0.5～1小时发病。主要表现有头晕、眼花、头痛、恶心、呕吐、中上腹不适感、心悸、烦躁、乏力、麻木、视物模糊、面色苍白、流涎、出汗等，严重者可有全身肌肉抽动或肌肉麻痹（包括呼吸肌），甚至发生惊厥和昏迷，也可发生肺水肿，瞳孔可见缩小等。大量误服尚可引起心、肝、肾等脏器损害，全血ChE活性有所下降，但均在正常人的50%以上。死亡原因主要为呼吸衰竭和（或）心肌损害所致的严重心律失常，但死亡率甚低。所有中毒症状包括昏迷在内均延续不太久，可逐渐减轻，如能安全度过急性期（24小时内）多可顺利恢复；但如大量经口误服，延误治疗，也可由呼吸麻痹等致死，常发生于中毒后的12小时内，甚至更短。
（二）治疗要点
1．清除毒物
口服中毒者应首选碱性液体洗胃，洗胃后予以导泻。
2．解毒治疗
可使用阿托品。一般病例可用0.5～1.0 mg肌内注射或静注，1～4小时1次；重症者可用2～3 mg，0.5～1小时1次，无须阿托品化，维持用药时间一般不超过3天。对有烦躁不安者，可改用东莨菪碱。巯基类络合剂也可用于解毒治疗，可选用L-半胱氨酸，每次0.1 g肌内注射，每日1～2次，用2～3天即可；也可选用二巯丙磺钠（0.25 g肌内注射或静注，6～8小时1次，每日2～3次）或二巯丁二酸钠等药物。禁用ChE复能药，否则将加重ChE的抑制而加重病情。
3．其他
对症支持疗法。
六、杀鼠剂中毒
杀鼠剂（rodenticide，鼠药）是指一类可以杀死啮齿动物的化合物。我国常用的杀鼠剂按其作用快慢可分为两类：急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂。前者指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺；后者指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂-敌鼠钠及溴敌隆。按其主要毒性作用可大致分为：①中枢神经系统兴奋类杀鼠剂。②有机氟类杀鼠剂。③植物类杀鼠剂。④干扰代谢类杀鼠剂。⑤硫脲类杀鼠剂。⑥有机磷酸酯类杀鼠剂。⑦无机磷类杀鼠剂。⑧氨基甲酸酯类杀鼠剂。⑨抗凝血类杀鼠剂。
（一）中枢神经系统兴奋类杀鼠剂
1．毒鼠强
毒鼠强又名没鼠命、四二四、三步倒，神猫、好猫、一扫光、王中王、气体鼠药等，化学名为四亚甲基二砜四胺。剧毒，大鼠LD50为0.1～0.3 mg/kg，对成人的致死量约为5～12 mg。由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒。
诊断要点：毒鼠强口服后迅速吸收，于数分钟至0.5小时内发病。主要症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、不安，严重者神志模糊、抽搐、强直性惊厥及昏迷，中毒性心肌炎致心律失常和ST段改变，以抽搐、惊厥症状最为突出。临床上遇有进食后数分钟至0.5小时，即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度怀疑毒鼠强中毒。确诊则需从患者血、尿、呕吐物或胃液中检测出毒鼠强。
治疗要点：①清除毒物，口服中毒者应及早采取催吐、洗胃和导泻。应留置胃管24小时以上，以便反复洗胃，减少毒物吸收；同时从胃管灌入活性炭50～100 g，以吸附残存在胃黏膜皱襞上的毒物。导泻用50%硫酸镁或20%甘露醇。②控制抽搐，控制抽搐宜联用苯巴比妥钠和地西泮。苯巴比妥钠用法一般为0.1～0.2 g肌内注射，6～12小时1次。地西泮每次10～20 mg静注，10～20分钟1次，或用50～100 mg加入生理盐水250 mL中持续静滴，滴速以刚好能控制抽搐为宜。其他控制顽固性抽搐的药物可选用羟丁酸钠60～80 mg/（kg·h）静滴，或丙泊酚（异丙酚）2～12 mg/（kg·h）静滴，或硫喷妥钠每次50～100 mg，静推，直至抽搐停止。③血液净化疗法，血液净化疗法能减轻急性症状，缩短病程，并可能减轻毒物对脏器的损害。应尽早使用。以血液灌流（HP）最常用，血液透析（HD）和血浆置换（PE）亦有效。④解毒剂，可试用二巯丙磺钠（Na-DMPS），每次0.125～0.25 g肌内注射，每日2～4次，连用7～10天；和（或）大剂量维生素B5：首剂用维生素B 0.5～1.0 g加入25%葡萄糖液20～40 mL中静脉注射，续以1～2 g加入生理盐水250 mL中静滴，每日2～4次。有学者认为两药联用能控制抽搐，患者神志清醒早、恢复快。可试用氨酪酸（GABA）：通过补充外源性GABA，进一步增加脑内GABA含量，从而增强GABA与脑内GABA受体结合能力，拮抗毒鼠强强烈致惊作用。氨酪酸2～8 g加入5%葡萄糖溶液250～500 mL中静脉滴注。⑤加强支持疗法与保护脏器功能。
2．鼠特灵
鼠特灵又名鼠克星、灭鼠宁。大鼠经口LD50为5.3 mg/kg。中毒主要表现为中枢神经系统兴奋、抽搐、痉挛，因呼吸衰竭而死亡。无特效解毒剂，口服者催吐、洗胃、导泻，对症处理。可试用血液净化疗法。
3．毒鼠硅
毒鼠硅又名氯硅宁、杀鼠硅、硅灭鼠。大鼠经口LD50为10.96 mg/kg。中毒主要表现为中枢性运动神经兴奋，反复抽搐，甚至角弓反张。无特效解毒剂，除催吐、洗胃、导泻外，主要为对症处理，可试用血液净化疗法。
（二）有机氟类杀鼠剂
包括氟乙酰胺和氟乙酸钠，均为早已禁用的急性杀鼠剂。氟乙酰胺，人口服致死量为01～0.5 g；氟乙酸钠，人口服致死量为0.07～0.1 g。
诊断要点：有机氟类杀鼠剂口服后有2～15小时的潜伏期，严重者短于1小时。急性中毒时可出现以中枢神经系统障碍和心血管系统障碍为主的两大综合征。前者表现有头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、肌肉震颤、意识障碍至昏迷、阵发性抽搐，因强直性抽搐致呼吸衰竭；后者表现有心悸、心动过速、血压下降、心力衰竭、心律失常（期前收缩、室速或室颤）、心肌损害（心肌酶活力增高，Q-T与ST-T改变等）等。尚可有消化道症状和呼吸系统表现（呼吸道分泌物增多、呼吸困难、咳嗽等）。实验室检查有血氟、尿氟增高，血钙、血糖降低。确诊需要作毒饵、呕吐物、胃液、血液、或尿液的毒物鉴定。
治疗要点：①清除毒物，口服中毒者，立刻催吐、洗胃、导泻，并给予蛋清或氢氧化铝凝胶保护消化道黏膜。洗胃后，可于胃管内注入适量乙醇（白酒）在肝内氧化成乙酸以达解毒目的；或于胃管内注入食醋150～300 mL有解毒作用。②特效解毒剂—乙酰胺（解氟灵），成人每次2.5～5 g肌内注射，每6～8小时1次，儿童按0.1～0.3 g/（kg·d）分2～3次肌内注射，连用5～7天，首次给全日量的一半效果更好。危重患者一次可给予5～10 g。在无乙酰胺的情况下，可用无水乙醇抢救，无水乙醇5 mL加入10%葡萄糖溶液100 mL中静滴，每日2～4次。③控制抽搐，用苯巴比妥钠和（或）地西泮治疗。④血液灌流，危重患者可选用。⑤对症支持治疗，包括心电监护、防止脑水肿、保护心肌、纠正心律失常、维持水、电解质酸碱平衡、高压氧疗等。
（三）植物类杀鼠剂
以毒鼠碱为代表。毒鼠碱又名番木鳖碱、马钱子碱、士的宁，是从马钱子种子提取的一种生物碱。人口服致死量0.25～0.5 g。
诊断要点：毒鼠碱口服后症状出现快，开始是颈部肌肉僵硬感、反射亢进、肌颤、吞咽困难，继而发生强直性惊厥，表现为面部肌肉挛缩、牙关紧闭、角弓反张。轻微刺激可诱使其发作，可因窒息、呼吸衰竭致死。与毒鼠强中毒的鉴别有赖于毒物分析。
治疗要点：①将中毒者置于安静而黑暗的房间，避免声音及光线刺激。②口服中毒者，清水洗胃，然后留置活性炭悬液30～50 g于胃内。③镇静抗惊厥（苯巴比妥、地西泮等）。④对症支持治疗。一般中毒24小时后症状得到控制，如无并发症可逐渐恢复。
（四）干扰代谢类杀鼠剂
1．灭鼠优
灭鼠优又名鼠必灭、抗鼠灵、吡明尼。大鼠经口LD50为12.3 mg/kg。
诊断要点：中毒的潜伏期3～4小时。口服者出现恶心、呕吐、腹痛、食欲缺乏等胃肠道症状，随后出现自主神经、中枢及周围神经系统功能障碍，如直立性低血压、四肢疼痛性感觉异常、肌力减弱、视力障碍、精神错乱、昏迷、抽搐等。早期可有短暂低血糖，后出现糖尿，常伴酮症酸中毒。肌电图和脑电图异常。
治疗要点：①口服者，催吐、洗胃导泻。②尽早使用解毒剂烟酰胺，200～400 mg加入250 mL液体中静滴，每日1～2次。好转后改口服，每次100 mg，每日4次，共2周。③血糖升高时给予胰岛素。④对症支持治疗。
2．鼠立死
鼠立死又名杀鼠嘧啶、甲基鼠灭定。人口服最小致死量为5 mg/kg。毒理作用为维生素B6的拮抗剂，干扰γ-氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，引起抽搐和惊厥。临床上主要表现为兴奋不安、阵发性抽搐、强直性痉挛，反复发作。
治疗要点：①口服者，催吐、洗胃、导泻。②尽快应用特效解毒剂维生素B6，每次0.5～1.0 g稀释后静注或静滴，必要时反复应用。③对症处理。控制抽搐可用苯巴比妥和地西泮等。
（五）硫脲类杀鼠剂
硫脲类杀鼠剂包括安妥（α-奈基硫脲，人口服致死量为4～6 g）、灭鼠特（氨基硫脲，小鼠经口LD50为14.8 mg/kg）、灭鼠肼（又名捕灭鼠、灭鼠丹、鼠硫脲，人最小致死量为0.09 mg/kg）、双鼠脲等。中毒多由于误食拌混的毒饵所致。急性中毒时，主要表现有口部灼热感、恶心、呕吐、口渴、头晕、嗜睡等；重症患者可出现呼吸困难、发绀、肺水肿等；也可有躁动、全身痉挛、昏迷、休克等；稍晚期可有肝大、黄疸、血尿、蛋白尿等表现。
治疗要点：①清除毒物：口服者，立即用清水或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃，禁用碱性液洗胃。导泻，忌用油类泻剂。皮肤接触者，清水冲洗。②禁食脂肪性食物及碱性食物。③可试用半胱氨酸100 mg/kg肌内注射，或10%硫代硫酸钠溶液20～30 mL静注，据称可降低安妥的毒性。谷胱甘肽0.3～0.6 g肌内注射或静注，也有类似作用。④肺水肿者，应用肾上腺皮质激素，并限制入量。⑤对症支持治疗。
（六）有机磷酸酯类杀鼠剂
有机磷酸酯类杀鼠剂主要有毒鼠磷（大鼠经口LD50为3.5～7.5 mg/kg）、溴代毒鼠磷（小鼠经口LD50为10 mg/kg）、除鼠磷等，其临床表现和救治措施与AOPP类同。
（七）无机磷类杀鼠剂
典型代表是磷化锌，对人的致死量约为40 mg/kg。人类中毒多由于误食拌有磷化锌的毒饵。
诊断要点：磷化锌口服后首先出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口腔、咽部有烧灼感和蒜臭味。剧烈呕吐可带有胆汁和少量咖啡样液体。逐渐出现烦躁不安、血压下降、全身麻木、运动不灵，严重者出现意识障碍、抽搐、呼吸困难，甚至昏迷、惊厥、肺水肿、呼吸衰竭、心肌及肝、肾损害等。呼气及呕吐物有特殊的蒜臭味（磷化氢的气味），多个脏器损害特别是肝、肾损害的表现，可作为诊断的依据。
治疗要点：①清除毒物。口服者，立即口服0.5%～1%硫酸铜溶液10 mL，每5～10分钟1次，共3～5次（硫酸铜既可作为催吐剂，又可使毒物变为无毒的磷化铜而沉淀，但不可多服以防铜中毒）；或立即用0.2%硫酸铜溶液反复多次洗胃（每次300～500 mL），直到洗出液无蒜味为止。随后再用1∶5000高锰酸钾溶液洗胃，使残留的磷化锌氧化为磷酸盐而失去毒性。清洗彻底后，胃内注入液状石蜡（使磷溶解而不被吸收）100～200 mL及硫酸钠20～40 g导泻。但禁用硫酸镁或蓖麻油类导泻，因为前者与氧化锌作用生成卤碱而加速毒性；后者可溶解磷而加速吸收。禁食脂类食物如牛奶、蛋清、脂肪、肉类及油类等，以免促进磷的溶解与吸收。洗胃与导泻均应细心，以防胃肠出血与穿孔。②对症处理。由于无特效解毒剂，主要采用综合对症治疗。如呼吸困难者，予以吸氧；脑水肿者，给予脱水剂；输液纠正水、电解质紊乱及酸中毒；及时应用保护心、肝、肾等药物与措施。因磷化锌是无机磷化合物，应禁用ChE复能药。
（八）氨基甲酸酯类杀鼠剂
氨基甲酸酯类杀鼠剂，常见的有灭鼠安（大鼠经口LD50为20.5 mg/kg），灭鼠睛（大鼠经口LD50为0.96～1.12 mg/kg）等，其临床表现和救治与氨基甲酸酯类农药中毒相同。
（九）抗凝血类杀鼠剂
抗凝血类杀鼠剂是国家批准使用的慢性杀鼠剂，是我国最常用的合法鼠药。第一代抗凝血类杀鼠剂有杀鼠灵（灭鼠灵，华法林）、杀鼠醚（立克命，克鼠立，杀鼠萘）、敌鼠（野鼠净，双苯杀鼠酮）与敌鼠钠、克鼠灵（克灭鼠，呋杀鼠灵）、氯鼠酮（氯鼠敌，利法安）等，其大鼠经口LD50分别为50～393 mg/kg（人口服致死量为50 mg/kg）、5～25 mg/kg、3 mg/kg（人口服致死量5 mg/kg）、3 mg/kg、25 mg/kg和9.6～13.0 mg/kg。第二代抗凝血类杀鼠剂有溴鼠灵（大隆、溴鼠隆、溴敌拿鼠）、溴敌隆（乐万通、灭鼠酮）、氟鼠灵（杀它仗、氟鼠酮）等，其大鼠经口LD50分别为0.26 mg/kg，1.75 mg/kg和0.25 mg/kg。其中，杀鼠灵、杀鼠醚、克鼠灵、溴鼠灵、溴敌隆和氟鼠灵等属于双香豆素类抗凝血杀鼠剂；敌鼠与敌鼠钠、氯鼠酮等属于茚满二酮类抗凝血杀鼠剂。
抗凝血类杀鼠剂的中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，使凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成受阻，导致凝血时间与凝血酶原时间延长；同时，其代谢产物亚苄基丙酮，可直接损伤毛细血管壁，使其通透性增加而加重出血。
诊断要点：本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2～3天后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、食欲缺乏、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊。
治疗要点：①清除毒物，口服中毒者催吐、洗胃、导泻；皮肤污染者用清水彻底冲洗。②特效解毒剂维生素K1，无出血倾向、凝血酶时间与凝血酶原活动度正常者，可不用维生素K1治疗，但应密切观察；轻度出血者，用10～20 mg肌内注射，每日3～4次；严重出血者，首剂10～20 mg静注，续以60～80 mg静滴；出血症状减轻后逐渐减量，一般连用10～14天，出血现象消失，凝血酶原时间与活动度正常后停药。③肾上腺皮质激素，可以减少毛细血管通透性，保护血小板和凝血因子，促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情应用，并同时给予大剂量维生素C。④输新鲜血，对出血严重者，可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。⑤对症支持治疗。应注意维生素K3、维生素K1、卡巴克络、氨苯甲酸等药物对此类抗凝血类杀鼠剂中毒所致出血无效。
七、百草枯中毒
百草枯（PQ），又名克芜踪、对草快，是目前最常用的除草剂。可经消化道、呼吸道和皮肤黏膜吸收，常因防护不当或误服致中毒。人口服致死量1～3 g。中毒死亡率高达30%～50%。
（一）诊断要点
1．临床表现特点
百草枯中毒的特征是多脏器损伤和衰竭，最常见者为肾、肝和肺损伤，死亡主要原因是呼吸衰竭。①消化系统：经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病，表现为肝区疼痛、肝大、黄疸和肝功能异常、肝功能衰竭等。②中枢神经系统：表现为头晕、头痛、四肢麻木、肌肉痉挛、烦躁、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。③肾脏：表现为肾区叩痛，尿蛋白阳性，血BUN、Cr升高。严重者发生急性肾衰竭。④肺脏：肺损伤是最突出和最严重的改变，表现为胸痛、发绀、呼吸困难，早期多为刺激性咳嗽，呼吸音减低，两肺可闻及干湿啰音。大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在1～3天内因ARDS而死亡。非大量摄入或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，服药后有一个相对无症状期，于3～5天出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达高峰，患者往往在此期死于肺衰竭。少数患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。胸部X线显示病变局限或弥漫，口服达致死量者X线多呈弥漫性改变，中毒早期（3天～1周），主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成“白肺”，同时出现肺实变，部分小囊肿；中毒中期（1～2周），肺大片实变，肺泡结节，同时出现部分肺纤维化。中毒后期（2周后）呈局限或弥漫性网状纤维化。动脉血气分析呈低氧血症。⑤皮肤、黏膜：接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼，1～3天后逐渐出现皮肤烧伤，表现为红斑、水疱、溃疡等。高浓度百草枯接触指甲后，可使指甲出现白点，甚至横断、脱落。眼结膜、角膜接触百草枯后，可引起严重的炎性改变，24小时后逐渐加重，形成溃疡，甚至继发虹膜炎，影响视力，另外可有鼻、喉刺激，鼻出血等。
2．临床分型
（1）轻型：百草枯摄入量＜20 mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。
（2）中到重型：摄入量20～40 mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天～2周内出现肺部损伤，多数于2～3周内死于肺衰竭。
（3）暴发型：摄入量＞40 mg/kg，严重的胃肠道症状，1～4天内死于多脏器功能衰竭。
（二）治疗要点
百草枯中毒无特效解毒剂，治疗以减少毒物吸收、促进体内毒物清除和对症支持为主。
1．阻止毒物继续吸收
彻底清洗被污染的皮肤、黏膜和眼睛。经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或2%碳酸氢钠溶液。洗毕后用30%漂白土、皂土或活性炭60 g灌胃，以吸附胃肠内的百草枯，再予以硫酸镁、硫酸钠或20%甘露醇导泻，重复应用，直至粪便中出现吸附剂。
2．清除已吸收的毒物
尽早行血液净化治疗，以血液灌流效果最好，每日1次，持续1周左右。也可采用血浆置换，每日或隔天1次，直至病情缓解。
3．防治毒物损伤
及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、维生素A，还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸等。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂可能对患者有效，可选用甲泼尼龙、地塞米松、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。丹参、川芎、银杏叶提取物等能对抗自由基、抑制纤维化，可以试用。
4．对症支持治疗
包括保护胃黏膜、防治感染、防治肾损伤、呼吸支持治疗等。
5．其他
避免高浓度氧吸入，以免加重肺损伤，除非PaO2＜40 mmHg或发生ARDS时可吸入＞21%氧气或用PEEP机械通气。
八、急性阿维菌素中毒
阿维菌素（又称齐螨素、豁极灭，avermectin）属十六元大环内酯类高效生物农药，系广谱杀虫、杀螨剂。临床阿维菌素中毒病例多为经消化道中毒，经皮肤吸收或吸入途径导致中毒者少见。
（一）诊断要点
1．临床表现特点
由于阿维菌素中毒的严重程度与服毒剂量相关，故临床表现很不一致。患者可无症状或仅表现为轻度短暂的中枢神经系统抑制和胃肠道症状；早期表现为恶心、呕吐，瞳孔放大（借此与有机磷中毒相区别），行动失调，肌肉颤抖，严重时可出现昏迷、呼吸衰竭及休克。中枢神经系统损害最为常见，可表现为中枢抑制、呼吸抑制、血压异常，该药对呼吸中枢的抑制与有机磷农药中毒所致的呼吸肌麻痹不同，属中枢性呼吸衰竭，严重者可因频繁抽搐窒息或出现室颤而死亡。值得注意的是当患者将阿维菌素与乙醇同服，可出现与乙醇中毒相类似的头痛、肌肉颤动、精神异常、恶心和呕吐，严重者发生意识障碍。目前尚不清楚这两者毒性作用是否有叠加效应。
2．辅助检查
（1）外周血常规正常或轻度升高，血胆碱酯酶正常。中毒严重者血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。
（2）心电图和心电监护可见各种类型心律失常，严重者可出现室颤。
（3）意识障碍加抽搐患者常较早发生吸入性肺炎，X线胸部平片或肺脏CT可出现炎症浸润征象。
（4）头颅CT可显示弥漫性脑水肿或缺血改变。
（5）胃镜下呈胃黏膜糜烂和浅表性胃炎表现。
（二）治疗要点
本品无特殊的解毒药，主要是对症支持治疗。①清除毒物：可采用清水洗胃、活性炭吸附、导泻及利尿等方法。如农药进入眼睛可用大量清水冲洗。阿维菌素分子量为872，结构中具有亲脂性集团，理论上血液灌流可以去除。②加强脑保护：积极使用脱水剂治疗，可予20%甘露醇125 mL静注，6～8小时1次，必要时酌情加用袢利尿剂和甘油果糖。脑局部亚低温治疗；维持脑灌注压，如血压下降，可在积极液体复苏基础上，使用血管活性药物。③保护其他脏器功能：纳洛酮可解除毒物对中枢神经的抑制作用，阻断和逆转内阿片肽所致缺血和继发性损伤，具有兴奋中枢神经系统作用，可用于阿维菌素中毒治疗。④重视止痉治疗的特殊性：避免使用增强γ-氨基丁酸活性的药物（如巴比妥类、苯二氮䓬类、丙戊酸、丙泊酚等）。因这些药物也可与GABA受体结合，引起GABA相同的神经系统抑制症状。但对抽搐频繁，严重脑水肿患者，可考虑小剂量交替使用。⑤抗感染及其他治疗：患者多伴有意识障碍和吸入性肺炎，可给予经验性抗感染治疗。注意维持水、电解质酸碱平衡，营养支持治疗等。
（曲晓东）