强酸强碱类中毒
一、强酸类中毒
（一）诊断要点
1．病史
有强酸接触史或误服史。强酸主要指硫酸、硝酸、盐酸三种无机酸，均有强烈的刺激性和腐蚀性。此外氢氟酸及铬酸毒性也强。浓有机酸如醋酸、蚁酸、草酸等的腐蚀作用较硫酸、硝酸为弱。中毒原因有经口误服，呼吸道吸入大量酸雾，皮肤接触而致腐蚀性灼伤。强酸直接毒性致死量，浓硫酸约为1 mL，硝酸约8 mL，盐酸约为15 mL。
2．临床表现特点
（1）局部表现：①呼吸道化学性烧灼伤，见于吸入中毒。吸入强酸烟雾后立即出现呛咳、胸闷、呼吸困难、分泌物增多，咳泡沫样痰或咯血，听诊可发现多量广泛的干湿性啰音。吸入量大者，有明显呼吸困难，发绀，喉头、气管、支气管痉挛、水肿，除加重呼吸困难外，甚至可导致急性窒息而死亡。由于强酸对肺泡的损伤，其通透性增加，渗出增多加之血液和淋巴液回流障碍，极易发生急性肺水肿。此外，眼睛亦会同时被强酸烟雾刺激而发生急性结膜、角膜或全眼炎，甚至招致失明。②皮肤化学性烧灼伤，见于接触性中毒。皮肤接触强酸后即发生灼伤、腐蚀、坏死和溃疡形成，其程度因接触的时间、面积和强酸液的数量而不同。因强酸与皮肤接触后引起细胞脱水，蛋白凝固，故灼伤后创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻；不同种类的酸与皮肤蛋白形成不同的蛋白凝固物，故灼伤的痂皮或焦痂色泽，随酸的种类而异，如硝酸为黄色，硫酸为黑色或棕色，盐酸为灰棕色，氢氟酸为灰白色。以后瘢痕形成，甚至导致颜面、躯干或肢体的畸形和功能障碍。③消化道化学性烧灼伤，见于口服中毒。口服强酸后，口腔黏膜糜烂，可产生不同色泽痂皮。患者口、咽、喉头、食管、胃均有剧烈灼痛，恶心呕吐反复不已，呕吐物内含有血液和黏膜组织。食管及胃黏膜严重腐蚀，受损组织收缩变脆，严重时1～2天内可发生穿孔，继发弥漫性腹膜炎。虽有口渴，但因喉头水肿和痉挛，吞咽困难。急性中毒过后，常遗留食管瘢痕狭窄、幽门狭窄和消化道器质性或功能性紊乱等后遗症。
（2）全身性中毒表现：①局部剧痛引起反射性精神神经症状或痛性休克。②大量强酸吸收入血，可致严重的酸中毒，肝、肾均呈明显损害征象，甚至发生急性肾损伤。部分患者逐渐出现意识障碍，终致呼吸中枢麻痹而死亡。少部分患者可合并有高铁血红蛋白血症。
氢氟酸中毒常可合并急性氟中毒，高渗性的氟离子可渗透组织深层，溶解细胞膜，造成表皮、真皮及皮下组织及肌层液性坏死，损害可深达骨膜，甚至骨骼无菌性坏死。氟离子与体内的钙、镁离子结合，形成不溶的氟化钙、氟化镁，出现低血钙、低血镁，可引起室性心律失常，甚至出现心搏骤停，心肌酶谱检查可明显升高。因设备意外及爆炸引起的氢氟酸外溢，可发生闪电样死亡。
（二）治疗要点
1．吸入性中毒
有喉头水肿、痉挛或窒息者，应及早施行气管切开术，并清除气管腔内的分泌物、脱落黏膜组织，确保呼吸道通畅和通气功能，并加压给氧或机械通气。有肺水肿或休克则予以相应处理。对于一般轻症病例可用2%～4%碳酸氢钠溶液雾化吸入。眼睛受到损害时，立即用大量清水或生理盐水彻底冲洗，然后给予可的松及抗生素眼药水交替滴眼，并密切观察，视情况作相应处理。
2．皮肤接触灼伤
可立即用大量流动水冲洗，至少10分钟。然后局部用中和剂，如2%～5%碳酸氢钠、1%氨水或肥皂水，以后再用水冲洗，以防酸进一步渗入。草酸及氢氟酸灼伤，局部及静脉注射10%葡萄糖酸钙。
3．经口中毒
一般禁忌催吐和胃管洗胃，以免加重食管和胃损伤或导致穿孔；也不能口服碳酸氢钠溶液，以免因产生CO2气体而增加胃穿孔的危险。应即刻口服10%氢氧化铝凝胶、2.5%氧化镁溶液或7.5%氢氧化镁混悬液60 mL。内服润滑剂如生蛋清60 mL调水或牛奶200 mL，再服植物油100～200 mL。立即补液，除5%葡萄糖氯化钠溶液外，还应用碱性药物如5%碳酸氢钠250～500 mL或1.87%乳酸钠500 mL静滴以拮抗酸中毒。铬酸中毒用硫代硫酸钠静注，氢氟酸或草酸中毒用10%葡萄糖酸钙10 mL静注，并纠正电解质紊乱。为预防消化道瘢痕形成，在服酸后第2天起可给泼尼松口服每次10 mg，每日3次，共2周。为预防食管狭窄应及早考虑扩张术。
4．对症支持疗法
包括镇静止痛，补液，纠正酸中毒，防治休克，使用广谱抗生素预防感染，对重症患者加强对心肺和腹部情况的监护，及时发现和处理严重并发症。(https://www.daowen.com)
二、强碱类中毒
（一）诊断要点
1．病史
有强碱类毒物（氢氧化钠、氢氧化钾、氧化钠和氧化钾等）接触史。
2．临床表现
（1）皮肤黏膜接触强碱，可有局部灼痛、充血，水肿、糜烂或形成先为白色、后变为红棕色的痂，脱落后可形成溃疡。严重碱灼伤可引起体液丢失而发生休克。眼损害时可发生结膜炎、角膜炎、角膜溃疡。
（2）吸入氢氧化铵释出的氨，有氨中毒表现和呼吸道刺激性症状。吸入高浓度氨气，少数因反射性声门痉挛而呼吸骤停。支气管损害严重，可咳出大量泡沫样痰及坏死组织，很快出现肺水肿，如不积极抢救，迅速发生休克和昏迷。
（3）口服强碱后，口腔黏膜呈红色或棕色，有水肿、溃疡。口腔、咽喉、食管和胃有强烈烧灼痛，腹绞痛。反复呕吐，呕吐物中有血性液体，常有腹泻和血性大便。声音嘶哑、语言障碍和吞咽困难。严重病例可发生食管、胃穿孔。强碱吸收后可引起碱中毒和肝肾功能损害，出现手足搐搦。重症发生休克和昏迷，为早期死亡原因。后期可因继发感染、胃肠道出血及急性肾衰竭而危及生命。食管和胃黏膜病变较深，后遗狭窄很常见。
（二）治疗要点
1．皮肤接触者
要争取在现场立即用大量流动水冲洗，在清洗的同时即可清除腐皮，以防碱性物质继续皂化加深创面。冲洗时间至少20分钟，再用1%醋酸冲洗创面。冲洗期间应不断用试纸测定创面的中和情况，直到创面的碱性逐渐减弱后停止冲洗，切勿在冲洗前应用弱酸中和剂，否则产生中和热量，加重灼伤。Ⅱ度以上灼伤用2%醋酸溶液湿敷，眼灼伤时冲洗更应彻底，至少冲洗10～15分钟。石灰灼伤时，应先将石灰粉末拭干净，再用大量流水冲洗，以免石灰遇水生热，加重灼伤，禁用生理盐水冲洗，以免生成碱性更强的氢氧化钠。
2．口服中毒者
应迅速应用弱酸溶液中和，如口服食用醋、1%醋酸或5%稀盐酸，但碳酸盐（如碳酸钠、碳酸钾）中毒时禁用，应改服硫酸镁，以免产生过多CO2导致胃肠胀气、穿孔。接着给生蛋清及橄榄油。由于强碱作用迅速，不可拘泥于用上述灌胃液，最简便迅速的方法是立即口服1000～1500 mL清水，稀释强碱的浓度。禁忌洗胃及导泻。支持疗法为补液纠正脱水，补充钙剂，防治休克及肾衰竭。当穿孔危险期过后，应尽早做食管扩张术。如吞咽困难发生较早，可先放置保留胃管，以阻止食管完全狭窄。早期应用1～2周的皮质激素，可减少食管瘢痕狭窄的发生。
3．吸入性中毒者
吸氧，如发生急性肺水肿应及早做气管切开，因氨吸入后大量的呼吸道分泌物及脱落之假膜，可经气管切开处吸引管内吸出，以保持呼吸道通畅，预防窒息。早期施行雾化吸入，可减轻呼吸道灼伤程度。
（刘 晗）