第五节 脑脓肿
化脓性病原体侵入脑组织内形成脓肿是一种严重的疾病，患者多属情况危重，需进行急症处理。脑脓肿可发生于任何年龄。
一、病因
化脓性病原体侵入脑组织内形成脓肿是一种严重的疾病，患者多很危重，需进行急症处理。根据细菌感染的来源途径常分为4类。
（一）邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿
最多见，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。
（二）血源性脑脓肿
约占全部脑脓肿的25%，致病菌以溶血性金黄色葡萄球菌为主，其他多为混合菌。
（三）外伤性脑脓肿
多位于外伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。
（四）隐源性脑脓肿
占脑脓肿的10%～15%，指病因不明，临床上无法确定其感染源，可能原发感染灶和脑内继发病灶均较轻微而机体抵抗力强，炎症得到控制，未被发现，但细菌仍潜伏于脑内，一旦机体抵抗力下降，即可发病。因此，这类脑脓肿实质上为血源性脑脓肿。
二、临床表现
典型表现具有急性感染症状，颅内压增高症状和脑部定位症状。还可能发生脑疝与脓肿破裂两种危象，二者均可使病情急剧恶化。有些患者全身感染症状不明显，临床易误诊为脑瘤。有些患者合并脑膜炎，仅表现脑膜炎症状，增加鉴别诊断的困难。
（一）急性感染症状
多数患者有原发感染病史，如耳源性脑脓肿常伴有中耳炎和乳突炎；血源性脑脓肿常伴有胸部化脓性疾病、腹部或盆腔感染、细菌性心膜炎、皮肤疖痈、牙周脓肿等；鼻源性脑脓肿伴有鼻旁窦炎，外伤性脑脓肿有头部创伤和颅内感染史。在急性脑炎期，患者可出现发热、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、脑膜刺激征等。血常规检查白细胞增多，血细胞沉降率加快。急性期一般为1～2周，全身及脑部感染症状逐渐消退。如合并明显化脓性脑膜炎者，急性感染症状可延续较久。
脓肿进入局限阶段，临床上可出现一段潜伏期，这时患者全身症状基本消退，仍可有头痛、消瘦、疲乏、淡漠或反应迟钝等症状。此期可延续数周、数月，直到出现严重的颅内压增高和脑部定位症状。
（二）颅内压增高症状
颅内压增高虽在急性脑炎阶段就存在，但大多数患者于脓肿形成后才出现临床症状。头痛在夜间及早晨重，多呈持续性胀痛，阵发性加重，剧烈时常伴有呕吐。半数患者有视盘水肿。由于感染性病变引起周围的脑水肿较重，且颅内压增高进展较快，故脉搏徐缓及血压升高等表现往往比颅内肿瘤患者显著。患者精神和意识变化也比较明显，出现精神萎靡、淡漠、迟钝，甚至转入昏睡和昏迷。
（三）脑病灶症状
因脓肿部位不同而异。额叶脓肿常出现精神性格改变、表情淡漠、局灶性或全身性癫痫发作、对侧肢体瘫痪、运动性失语（优势半球）等。耳源性颞叶脓肿多位于颞中后部或与颅底粘连，故定位症状可能不明显。脓肿较大时可出现对侧同向偏盲、轻偏瘫、感觉性或健忘性失语（优势半球）等。顶叶脓肿可有深浅感觉或皮质感觉障碍，优势半球可有失读、失写、计算不能等。耳源性小脑脓肿常伴有枕部疼痛、眼球震颤、同侧肢体肌张力减弱及共济失调、强迫性头位等，晚期可出现后组脑神经麻痹和脑干症状。
（四）脑疝形成或脓肿破裂
脑疝多在脓肿形成后发生。偶尔发生在急性脑炎期或化脓期，是因严重脑水肿所致，颞叶脓肿易发生小脑幕切迹疝，小脑脓肿易引起枕骨大孔疝，而且脓肿所致的脑疝多较脑瘤者发展急剧。当腰椎穿刺放液、大便秘结排便用力时，会使脑疝突然加重，若不及时救治，患者即可迅速死亡。脓肿破裂多数为接近脑室或脑表面的包膜较薄的脓肿，由于脓腔内压力持续增加而发生，也可因周身用力、腰椎穿刺、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺等而使其突然破裂，引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎。患者突然高热、昏迷、抽搐和明显的脑膜刺激征。脑脊液、脑室液可呈脓性。其病情较急性化脓性脑膜炎更凶险。
三、辅助检查
（一）脑CT检查
脑CT检查是目前诊断脑脓肿的首选方法。在急性化脓性脑炎阶段，CT平扫呈现边界模糊的低密度区或不均匀的混合密度影，占位效应明显。注射对比剂后，低密度区不增强。在化脓和脓肿包膜形成阶段，平扫呈边界清晰的低密度灶（0～15 HU），约50%病例在低密度灶的周边可见等密度或略高密度的环。增强后扫描脓肿内仍为低密度，包膜呈环状强化。如增强后脓肿周边出现完整、薄壁、厚度均一的明显强化，表明包膜形成良好。多房脓肿呈多个相连的环形强化。若脓肿内有气体形成，可见密度更低的气影和液平面。脓肿周围脑组织有显著低密度水肿带，并可见脑室系统受压、推移。
脑脓肿的典型CT表现，结合临床资料，术前正确诊断率可达85%以上。但是，脑脓肿的环形强化并无特异性，胶质瘤、转移瘤、脑梗死、脑内血肿及脑瘤手术后残腔有时可出现类似的“环征”。因此，应结合病史注意鉴别。
（二）磁共振成像（MRI）
在急性化脓性脑炎阶段，T1像可见白质内不规则的略低信号区，在T2像病灶呈明显的高信号改变，中心区的信号略低。在炎性坏死灶形成脓液的化脓期，T1像脓肿显示为明显低信号区，其周围水肿带则为中度低信号区，T2像脓肿呈等到中度的高信号，其周围的水肿变为明显的高信号。脓肿包膜表现为等到高信号的环，在T2像偶可呈低信号改变。用Gd-DTPA增强后扫描，T1像呈明显的高信号环，中心为无强化的低信号区。MRI对脑组织内水分含量的变化比CT敏感，故对坏死、液化和水肿的分辨率比CT强，并可根据组织的T1和T2弛豫时间的变化来反映脑组织的改变，能对脑炎早期作出诊断。但对脓肿包膜的确定常不及CT敏感。
（三）头颅X线平片
急性期一般颅骨无异常，慢性脑脓肿可显示颅内压增高征象。偶见囊壁钙化或脓肿内积气（产气杆菌感染）。幕上脓肿可见钙化松果体侧移。耳源性及鼻源性脑脓肿可发现乳突、鼻旁窦和颞骨岩部有炎性病变。外伤性脑脓肿可发现颅内碎骨片、金属异物或颅骨骨髓炎等改变。
（四）腰椎穿刺和脑脊液检查
腰椎穿刺可能诱发脑疝、脓肿破裂等严重并发症，故仅在鉴别诊断所必须时慎重进行。操作时要用细针，切勿多放脑脊液，取2～3 mL即可，或只留取测压管内的少量液体送检。在脑膜脑炎期颅内压力正常或稍增高，脑脊液中白细胞明显增多，以中性粒细胞为主，蛋白含量增加，糖和氯化物均降低。脓肿形成后脑脊液压力多显著增高，而细胞数减至正常或轻度增加，以单核为主，蛋白含量可稍增加，糖和氯化物多为正常。
（五）钻孔穿刺
根据病史及临床表现对怀疑有脑脓肿的患者，如用上述检查方法后仍不能确诊，或在缺乏特殊辅助检查设备的基层单位，可在选用必要的检查定位后或在脓肿好发部位做钻孔穿刺探查。此法具有诊断与治疗双重作用。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
病史中具有下列情况者应考虑到脑脓肿的可能。
1．患者有化脓性感染病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、脓胸、肺脓肿、化脓性骨髓炎、胆道感染、盆腔感染、牙周脓肿、皮肤疖痈等，随后出现颅内压增高和脑局灶症状。
2．颅脑伤患者治疗过程中发现颅骨缺损部张力逐渐增高或有脑组织由伤口突出；脑部伤口停止流脓，或伤口部位的脓液外流的瘘口被封闭，伴有颅内压增高及其他脑症状加重者。(https://www.daowen.com)
3．患者无明显感染病灶，但曾有急性脑炎过程如发热、血白细胞增多、中性粒细胞比例增高、血细胞沉降率加快、脑脊液细胞数增加，并出现颅内压增高及脑病灶症状者。
（二）鉴别诊断
1．化脓性脑膜炎
一般化脓性脑膜炎发病较急，患者头痛剧烈，体温高，脉快，多表现谵妄或烦躁不安，脑膜刺激征明显，脑脊液细胞数可达数百或数千个，蛋白增加明显，糖和氯化物减少。早期多无定位体征和眼底变化。可采用CT扫描或其他辅助检查以明确诊断。
2．感染性静脉窦炎
常有颅内压增高，但本病全身中毒症状较脑脓肿为严重，常有不规则的寒战、高热、脉速、出汗，血常规白细胞明显增加。此外，本病无脑膜刺激症状和脑病灶体征，脑脊液多无改变，经药物抗感染、脱水治疗症状可很快改善。CT扫描有助于鉴别。
3．耳源性脑积水
此病由于中耳炎、乳突炎，继发横窦血栓形成所致。其特点为颅内压增高，常有视盘水肿，但本病病程较长，全身感染症状较轻，无定位体征。脑CT检查可以明确诊断。
4．化脓性迷路炎
由中耳炎引起，可出现眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调和强迫性头位等，与小脑脓肿颇相似。但此病无脑膜刺激症状，无颅内压增高、脑脊液正常，也无脑病灶体征，经抗感染治疗后症状逐渐消失。
5．硬脑膜外或硬脑膜下脓肿
可单独发生或与脑脓肿并发。硬脑膜外脓肿时，头痛剧烈，脓肿增大出现颅内压增高及局灶体征。硬脑膜下脓肿病程发展较快，多有颅内压增高和明显的脑膜刺激症状与意识障碍。CT扫描可帮助鉴别。
6．结核性脑膜炎
病程较长，有时与症状较轻的脑脓肿容易混淆，但本病结核菌素试验阳性，脑脊液中糖与氯化物均有明显降低，抗结核治疗有明显疗效。采用CT扫描可以明确诊断。
7．脑炎
有流行季节或病毒感染史。发病急促，病程较短，脑损害症状比较弥散，多有较重的精神、意识障碍。脑脊液压力增高不明显，多有淋巴细胞增多。应做CT脑扫描。
8．颅内肿瘤
一般体温正常，血常规检查正常，血细胞沉降率不增快，脑脊液细胞数不增多，无感染灶，故不难鉴别。但某些恶性肿瘤及转移癌，由于瘤内液化，病程较短，脑脊液有改变，不易与脑脓肿鉴别。特别是隐源性脑脓肿，有些在手术时才能得到证实。
五、治疗
脑脓肿的病情变化较快，凡较重病例均需按急症处理。应根据患者的不同情况，不同病期选用不同的治疗方法。
（一）化脓性脑膜脑炎阶段
一般采用非手术方法治疗。此时选用有效的抗菌药和脱水药，可促使全身感染症状好转及脓肿局限，有时可避免脓肿形成。但应严密观察病情变化。少数脑脓肿，虽用大量抗菌药物和脱水药，病情仍继续发展，出现高颅压，并有发生脑疝趋势时，则不应继续等待，需及时行炎性坏死脑组织切除及减压术，以挽救患者生命。抗菌药物的选择，在致病菌未查明前可选用抗菌谱广和容易通过血-脑屏障的药物，以后根据细菌培养和药敏试验结果，改用对致病菌敏感的抗生素。由于血-脑屏障存在，抗生素剂量要较大才能达到足够的治疗量。例如，青霉素钠盐或钾盐2400万U/d，分2次静脉滴注，氨苄西林200 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，氯霉素50 mg/（kg·d），分2次静脉滴注；羧苄西林600 mg/（kg·d），分2次静脉滴注；甲硝唑（灭滴灵）20 mg/（kg·d），分2次静脉滴注；头孢哌酮钠（先锋必）4～8 g/d，分2次静脉滴注，头孢曲松（菌必治）2 g/d，1次静脉滴注；头孢拉辛（西力欣）4.5～6 g/d，分3～4次静脉滴注；头孢他定（复达欣）6.0 g/d，分3次静脉滴注。为提高抗生素在脑脊液中的有效浓度，必要可选用1～2种抗生素做鞘内注射，或脑室内给药。在用药期间应注意改善患者的全身情况，纠正水、盐、电解质及酸碱的平衡失调，少量多次输新鲜血，以增强患者的抵抗力。为了减轻症状及降低颅压，应同时给予氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、呋塞米（速尿）及甘露醇等脱水利尿药。
（二）脑脓肿
当已有脓液形成时，必须以手术治疗为主，同时给予抗菌药物治疗。对包膜尚未完全形成的早期脓肿，个别深在的或多发性小脓肿，或患者年老体弱不能耐受手术，可先采用非手术治疗，但必须严密观察病情变化，定期做CT复查。关于手术时机，凡病情较重或当病情恶化时，为防止发生脑疝及脓肿自行破溃，一旦确诊应立即手术：当有脑疝先兆征象时，应进行紧急处理。手术方法如下。
1．穿刺抽脓术
此法简单易行，对脑组织损伤小。1/4～1/3患者经1次或数次穿刺抽脓后可以治愈。紧急穿刺有时能使已有脑疝的重危患者转危为安，很快清醒。近年来脑CT检查可达到准确定位，穿刺抽脓常作为首选的治疗方法。但有时需反复多次穿刺，疗程较长。对包膜厚、多房性脓肿、脓腔内有异物者不适用。
（1）适应证：脑脓肿患者（急性化脓性脑炎阶段除外）都可以试行穿刺治疗。下列情况，此法应作为首选手术。①脑深部或重要功能区脓肿。②先天性心脏病引起的脑脓肿、年老体弱、婴儿及病情危重不能耐受脓肿切除术者。
下述两种情况不适宜穿刺术治疗：①尚无脓液形成，处于化脓性脑炎阶段的脑脓肿。②经重复多次穿刺抽脓不愈者，表明穿刺术效果不好或为多房性，应改用切除法。
（2）操作方法：采用立体定向穿刺或徒手穿刺法。在距脓肿最近处做头皮小切口及颅骨钻孔，但应避免在中央区或大血管部位施行。“十”字切开硬脑膜，电凝脑表面小血管，然后按病变方向用脑针进行穿刺，穿过包膜时有阻力感，最好保持针尖在脓腔中央，注意切勿穿透脓肿对侧壁和进入脑室。抽脓时宜缓慢，直至排空为止，并用生理盐水5 mL缓慢注入脓腔，再缓慢抽出，这样反复多次。应注意防止脓液污染术野。脑针应由助于固定，勿使移动。脓腔冲洗干净后，可向腔内注入青霉素5万～20万U和链霉素0.5 g，或庆大霉素4万～8万U，或选用其他能鞘内注射的抗菌药物，但剂量不宜过大。最后注入碘苯酯对比剂1～2 mL，将脑针拔出，并用棉片压迫皮质穿刺孔1至数分钟，防止脓腔内液体流出，以免发生癫痫。切口一层缝合，皮下留置一小橡皮片引流24小时。
（3）术后脑CT复查：通常1次穿刺并不能将脓肿治愈。以后继续观察临床症状，每周摄颅骨X线平片，或做CT复查，如临床症状再度加重或脓肿体积有所增大，应即进行穿刺。重复穿刺不必将伤口打开，可用较粗的腰穿针经皮进行，方法与第一次相同。脓液逐渐转清，脓量逐渐减少，细菌培养转为阴性，临床症状好转及X线摄片或CT显示脓肿缩小，表明治疗有效应继续坚持治疗。一般需穿刺2～3次，多至4～5次。当脓量＜2～4 mL或脓肿直径＜1.5 cm，就可认为已趋治愈，可停止穿刺，但仍应继续随访观察至少半年。如脓肿为多房性、脓肿壁太厚或细菌有耐药性，用穿刺法多不能奏效，应改用脓肿切除术。
2．脓肿切除术
开颅完整地切除脓肿，治疗彻底，但手术损伤比穿刺法重。
（1）适应证：①包膜形成良好、位于非重要功能区且部位不很深在、患者情况能耐受开颅术。②反复穿刺（3～5次）治疗无效。③多房性脓肿。④聚集的多发性脓肿。⑤脓肿破溃（破入脑室或蛛网膜下腔），应紧急手术切除。⑥外伤性脑脓肿有异物或碎骨片存留。
（2）操作方法：幕上脓肿做骨瓣开颅（或将原有的颅骨缺损区扩大）。硬脑膜做瓣状切开后；用钝头脑针进行探测（抵达包膜有阻力感，不要刺入脓腔），找到脓肿的最表浅部位，切开脑组织（注意避开中央区和言语区），沿包膜分离。应尽量避免使脓肿壁裂，防止感染扩散。如脓肿张力大，囊壁较薄，或脓肿体积过大，游离摘除有困难，可先用较细针头吸出脓液缩小脓腔，然后将脓肿完整游离摘除。伤口用含有抗生素的生理盐水冲洗干净，缝合硬脑膜。如脑水肿严重则不缝合硬脑膜，去骨瓣减压或留一较宽敞的减压区。小脑脓肿切除后，在病变侧做较大的枕下骨窗减压。
脓肿破入脑室或蛛网膜下腔应争取尽早在数小时内，在脑膜炎尚未形成之前行紧急手术，将包膜全部切除，伤口用抗生素溶液彻底冲洗。如破入侧脑室，将脑室内脓液冲尽，留置引流管，以备术后脑室持续引流数天。多发性脑脓肿可根据其分布情况，一次或分次切除，有些情况可切除、引流或穿刺法并用。
少数所谓“暴发性脑脓肿”经积极非手术治疗，脑部化脓性病灶不能局限，无包膜形成，病变范围仍不断扩大，出现严重颅内压增高或发生脑疝时，可行开颅手术，将化脓和坏死的脑组织用吸引器全部清除，直到显露至正常脑组织，并做减压术。
原发性病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎和肺脓肿等，在脑脓肿治愈后，需要根本治疗。
（梁荣班）