病例：左侧额叶、顶叶脑挫伤
一、病历摘要
姓名：徐×× 性别：男
过敏史：无。
主诉：车祸致头部、髂部、右胸部等多处疼痛2天余。
现病史：患者于2天余前骑自行车时不慎被小车撞倒，当时有昏迷史（具体时间不详），被送至我院急诊科就诊，患者清醒后无法回忆当时受伤具体情况，诉头部、双侧髂部、右前胸部、腰骶部、左侧肢体、右踝等多处疼痛，程度较重，伴有头晕，伴双侧髋部活动受限，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无心悸、气促，无四肢发冷，无腹痛、腹胀，予急查头部CT提示左侧额叶、顶叶脑挫伤可能，胸部CT提示右侧第5～9肋骨骨折，骨盆CT提示右耻骨、髋臼、骶骨、髂骨多发骨折，予骨盆局部制动、抗感染、消肿等对症支持治疗，患者仍诉全身多处疼痛，现进一步治疗，拟“①脑挫伤。②骨盆骨折”收入院。自发病以来精神状态较差，食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便正常，体力情况如常，体重无明显变化。
既往史；平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于广东省湛江市麻章区，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游中。否认疫区接触史。
婚姻史：未婚。
家族史：否认家族中有高血压、家族中有冠心病等病史，否认家族中有肝炎、家族中有结核等传染病史，否认家族中有遗传病史、家族中有精神病史。
二、查体
体格检查：T 36.8℃，P 76次/分，R 22次/分，BP 145/77 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，无皮下结节、斑痕，未见皮下出血点及瘀斑，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官端正。眼睑正常，巩膜无黄染，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜正常，牙龈无出血。咽正常无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。心前区无隆起，心尖冲动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、动波。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。外生殖器未见异常。肛门直肠未见异常。脊柱正常，腰骶部压痛。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffmann征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。
专科检查：左枕部可见一约2 cm×2 cm头皮擦伤，无红肿、渗血、渗液。双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3.0 mm，右瞳孔3.0 mm，对光反射灵敏。未见耳鼻漏。颈部无抵抗。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸节律正常，右胸压痛明显，胸廓挤压征阳性，双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。四肢无畸形，左踝红肿，可见一约4 cm×4 cm伤口，已缝合，可见血痂，无渗血，少量渗液，髋部活动受限，骨盆压痛，骨盆挤压试验阳性，双下肢无浮肿。右下肢肌力Ⅳ级，余肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
辅助检查：我院头部CT：左侧额叶及左侧顶叶见小斑片状高密度影，拟脑挫裂伤可能性大；胸部＋肘关节＋腰椎＋左踝关节正侧位、骨盆正位、左足正斜位DR示考虑右侧第6、7肋骨骨折，右侧第3肋骨后段局部骨皮质可疑欠规整，可疑右耻骨上支骨折，腰5椎体Ⅰ°滑脱，左足背软组织肿胀、积气；腹部＋泌尿系彩超示前列腺增大并钙化，余未见明显异常。
三、诊断(https://www.daowen.com)
初步诊断：①左侧额叶、顶叶脑挫伤。②骨盆多发骨折。③右侧第5～9肋骨骨折。④右侧创伤性湿肺。⑤胸骨骨折？⑥腰5椎体Ⅰ°滑脱。⑦全身多处软组织挫裂伤。
最终诊断：①左侧额叶、顶叶脑挫伤。②骨盆多发骨折。③右侧第5～9肋骨骨折。④右侧创伤性湿肺。⑤胸骨柄骨折。⑥腰5椎体Ⅰ°滑脱。⑦全身多处皮肤软组织挫裂伤。⑧冠心病，陈旧性心肌梗死心功能Ⅱ级。
诊断依据：
（1）患者因车祸致头部、骨盆、右胸部等多处疼痛2天余。
（2）查体：神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。左枕部可见一约2 cm×2 cm头皮擦伤，无红肿渗血、渗液，胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸节律正常，右胸压痛明显，胸廓挤压征阳性，双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无畸形，左踝红肿，可见一约4 cm×4 cm伤口，可见血痂，无渗血，髋部活动受限，骨盆压痛，骨盆挤压试验阳性，双下肢无浮肿。右下肢肌力Ⅳ级，余肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
（3）辅助检查：头部CT检查示：左侧额叶及左侧顶叶见小斑片状高密度影，拟脑挫裂伤可能性大；胸部CT提示右侧第5～9肋骨骨折。骨盆CT提示右耻骨、髋臼、骶骨、髂骨多发骨折。胸部＋肘关节＋腰椎＋左踝关节正侧位、骨盆正位、左足正斜位DR示考虑右侧第6、7肋骨骨折，右侧第3肋骨后段局部骨皮质可疑欠规整，可疑右耻骨上支骨折，腰5椎体Ⅰ°滑脱，左足背软组织肿胀、积气；腹部＋泌尿系彩超示前列腺增大并钙化，余未见明显异常。
鉴别诊断：
（1）脑震荡：头外伤较轻，有不省人事史，时间多不超过30分钟，神经系统体格检查未见明显异常，头颅CT未见明显异常。
（2）外伤性脑出血：由闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额叶和颞叶，CT可显示血肿。
四、诊疗经过
（1）具体诊疗方案：完善血常规、生化36项、心电图等检查，2019-07-14头部＋胸部＋骨盆CT示左侧额叶及左侧顶叶小斑片状挫裂伤，左额叶病灶基本吸收，左顶叶病灶大部分吸收，右下肺渗出性病灶，考虑湿肺可能性大，右侧第5～9肋骨多发骨折，胸骨柄后方骨质连续欠光滑，提示骨折，右耻骨、髋臼、骶骨、髂骨多发骨折。予卧床休息、骨盆制动、抗感染、消肿、营养神经、必要时止痛等对症支持治疗。
（2）注意事项：动态观察患者意识情况，注意迟发性脑出血，必要时予复查脑部CT，注意防跌倒。
（3）请骨科、神经外科、口腔科会诊暂无手术指征，心电图异常请心血管内科会诊考虑为冠心病陈旧性心肌梗死心功能Ⅱ级，予以口服波立维、立普妥、单硝酸异山梨酯，余治疗予营养脑神经、促骨愈合等对症支持治疗。经过约三周的对症治疗，现患者病情稳定，症状明显好转，予办理出院。
（梁荣班）