第一节 肋骨骨折
肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，占胸部伤的61%～90%。其中第4～9肋是骨折的好发部位，高位肋骨（第1～3肋）骨折常预示伴有大血管损伤的严重创伤，而低位肋骨（第11～12肋）骨折多存在腹腔脏器损伤。3根以上相邻肋骨同时有两处或两处以上的骨折称为多根、多处肋骨骨折，可因胸壁不稳定、连枷胸导致呼吸循环改变而发生严重的呼吸循环功能障碍。儿童的肋骨由于胶原含量高而富有弹性，因此不易折断。老年人骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。
一、病因
因建筑物或山体垮塌、跌倒或其他钝器撞击胸部，直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨猛力向内弯曲而折断。胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨向外过度弯曲处折断。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6～9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。
二、病理
不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点，作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生气胸或（和）血胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿和软组织损伤。第1～3肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂或心脏挫伤，还常合并颅脑伤。第10～11肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。
连枷胸占胸部创伤的10%左右，病死率可高达30%～36%，是指序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，也可以是因胸骨发生直接撞击后所产生的分离浮动的现象，局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，导致反常呼吸运动，患者出现呼吸困难、发绀等表现，严重时发生呼吸循环衰竭而死亡，是一种严重威胁生命的胸部创伤。有人认为，连枷胸出现的呼吸窘迫与低氧血症，主要因肺挫裂伤所致的肺实质损害，并非来自反常呼吸，而软化胸壁下的肺实质损害才是连枷胸最重要的病理生理变化。但经过一段时间的临床和实验研究，发现胸壁固定纠正反常呼吸运动仍然是非常重要的手段。
三、临床表现
局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等加重。疼痛及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰液潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。在连枷胸，则出现明显的反常呼吸运动，出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。
体检发现受伤的局部胸壁可有肿胀，压痛，甚至可有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。伴有皮下气肿、气胸、血胸并发症的患者还有相应的体征。
四、诊断
（一）病史
有明确的受伤史。
（二）临床表现和体征(https://www.daowen.com)
局部疼痛，多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度。
（三）影像学检查
X线、CT或多层螺旋CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，对气胸、血胸、肺挫裂伤、大血管损伤等并发症做出及时可靠的诊断。
五、治疗
（一）急救处理
包括紧急用胸腹带捆扎胸部，不但有助于减少进一步损伤，而且可以一定程度减轻伤者痛苦，如合并血胸、气胸则按相应处理。
（二）单纯性肋骨骨折
原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌内注射止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽功能。应用多头胸带或弹力束胸带固定胸部。预防肺部并发症主要在于鼓励患者咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术，适量给予抗生素和祛痰剂。如为开放性肋骨骨折，单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折断端，分层缝合后固定包扎。如胸膜已穿破，则需作胸腔闭式引流术。多根多处肋骨骨折者，清创后用不锈钢丝作内固定术。手术后应用抗生素，以防感染。
（三）连枷胸的处理
随着对连枷胸病理生理的逐步深入研究，对其治疗也相应地从最初机械固定发展至气管插管和气管内固定，再后来是选择性插管，近年又重新重视肋骨内固定。在患者中，肺挫伤是最严重的肺实质损伤，其导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也是胸部创伤死亡的重要原因之一，因此，现代治疗观点是重视以肺挫伤为重点并包括合并伤在内的综合治疗，早期处理应浮动胸壁的固定、肺挫伤的治疗、合并伤的及时处理与ARDS防治兼顾，预防和救治急性肺损伤（ALI）是后期救治的重点。
胸壁牵引固定仍是消除反常呼吸简单有效的方法，包括弹力胸带包扎固定、肋骨牵引外固定，能恢复胸廓正常容积，消除反常呼吸运动，使心肺功能迅速改善。手术内固定不仅降低了死亡率，而且恢复快，并发症发生率下降。肋骨内固定常用Judet架、AO骨缝合技术、斯氏针、克氏针、Kirschner 钢丝等。另有一些内固定器材，尤其是可吸收材料的应用，可避免再次手术。特别对伴有呼吸功能不全的连枷胸患者，手术内固定可减少机械通气时间，并避免呼吸机相关并发症。目前认为机械通气的目的是纠正低氧血症，而不是纠正反常呼吸，因此目前仅用于连枷胸合并严重肺挫伤、有低氧血症和呼吸窘迫、伴有休克及颅脑损伤患者。
（梁荣班）