第三节 气胸
胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。多由于肺组织及支气管破裂，空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入胸膜腔所致。分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。
一、闭合性气胸
闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口自动闭合，不再继续漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。
（一）临床表现
少量气胸，肺萎陷在30%以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。中等量至大量气胸，患者出现胸闷、胸痛和气促症状。发现气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量积液。
（二）治疗
少量气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。中等量至大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸膜腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。如持续漏气，肺未能复张，则应行开胸探查术，修补肺裂口。
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁创口，胸膜腔与外界大气直接相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。
（一）病理
1．伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。
2．纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排血量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称为胸膜肺休克）。
3．外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经末梢，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。
4．空气出入量与裂口大小有密切关系。一般来说，裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功能。裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。当创口大于气管直径时，如不及时封闭创口，常迅速导致死亡。
（二）临床表现
常在伤后迅速出现严重呼吸困难、脉搏细弱而快、发绀和休克。胸壁伤口开放者检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的“嘶嘶”样吹风声。除伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失外，还有气管、心脏明显向健侧移位的体征，有时尚可听到纵隔摆动声。胸部X线检查示伤侧肺明显萎陷、胸膜腔积气、气管和心脏等偏移。
（三）诊断
1．胸部外伤史，胸壁有开放性伤口，可听到空气经伤口进出的声音，胸膜腔与外界相通。
2．临床症状和体征严重者可出现呼吸困难、发绀及休克。
3．X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。
（四）治疗
1．急救处理(https://www.daowen.com)
现场尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡士林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞，范围应超过创口边缘5 cm以上，包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。
2．医院救护
患者送至医院后，进一步处理包括给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术。清创要彻底，要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣、转移皮瓣或人造材料修补。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，鼓励患者咳嗽排痰和早期活动。
三、张力性气胸
张力气胸又称高压性气胸，常见于较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出，造成胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。
（一）病理
胸膜腔内气体压力形成高压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。同时高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。因上、下腔静脉和右心房与右侧胸腔毗邻，故右侧张力性气胸比左侧更为危险。
（二）临床表现
患者极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。伤侧胸部叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
（三）诊断
1．胸部外伤史。
2．临床症状和体征见上。
3．胸部X线透视见伤侧胸腔大量积气，肺完全受压萎陷，气管和心影偏移至健侧，常伴有血胸。
4．胸腔穿刺发现胸腔内压力明显增高，可抽出大量气体或抽气后，症状好转，但不久又见加重。
（四）治疗
1．急救处理
立即排气，降低胸腔内压力，暂时解除呼吸困难。如果条件允许，可现场作胸膜腔闭式引流术，如无条件，可用任何能进入胸膜腔的物体迅速进入胸膜腔，放出高压气体，使张力性气胸变为开放性气胸。也可用大号针头，在后端绑上剪了小口的指套（活瓣），于伤侧锁骨中线二肋间插入胸腔，放出高压气体，并紧急后送。
2．后送伤员
转运途中严密观察患者的生命体征，保持呼吸道畅通。一旦患者呼吸困难加重，脉搏细速且血压迅速下降，应迅速查明原因及时予以处理。
3．医院救护
患者送至医院后，给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术。如出现张力性纵隔气肿并有纵隔压迫症状，皮下气肿明显，应在局部麻醉下在胸骨切迹上方一横指处作一横切口，切开气管前筋膜，用手指钝性分开上纵隔疏松组织，切口不缝合或置入一带侧孔橡皮胶管引流。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血、气管支气管断裂，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染，鼓励患者咳嗽排痰和早期活动。
（梁荣班）