胸腹联合伤
胸腹联合伤是指同一致伤原因导致胸部及腹腔脏器伤，同时伴有膈肌损伤，致伤物入口位于胸部者。如伤口位于腹部，则称为腹胸联合伤。对无膈肌损伤的胸腹伤，则称为胸腹多发伤。严重胸腹联合伤病死率高达20%，严重并发症为27%～43%。胸腹联合伤的伤情严重，容易漏诊，病死率甚高，应引起足够重视。
一、病因
胸腹联合伤可分为开放性和闭合性损伤，以胸部穿透伤为多见。当胸腹部受到撞击、挤压、坠落、枪弹穿透伤、爆炸物碎片、锐器穿通伤时均可发生。利器穿透伤时为利器在损伤胸内脏器后直接穿透膈肌、腹内脏器，此后随胸、腹腔内的压力差而可以发生膈疝。由于受损的器官多是大脏器往往引发大出血、休克而危及生命。闭合性损伤在胸部脏器受损伤的同时，能使膈肌横跨的自然长度突然变短，而与此段长度相垂直的方向使膈肌突然拉长，膈肌位置上的内径这种突然变短变长的瞬间急变产生一种剪应力，导致抗牵拉力较薄弱的膈肌中心腱破裂，暴力产生的冲击通过破裂处直接损害腹腔脏器。
二、病理
由于胸腔与腹腔的完整性和稳定性遭到破坏，加之大量失血和剧烈的疼痛，导致呼吸和循环功能的严重紊乱。同时由于膈肌破裂，膈肌运动功能丧失，严重威胁呼吸和循环功能，并随着胸廓运动，损伤膈肌成为开放活瓣，成为腹腔内实质脏器损伤出血或空腔脏器破裂消化液进入胸膜腔的通道。因此，膈肌破裂不仅严重损害呼吸、循环功能，而且增加胸膜腔污染和发生脓胸的危险。常伴肋骨骨折、血胸及血气胸、肝脾破裂等。
三、临床表现
根据胸、腹部脏器损伤情况而定，以呼吸和循环功能障碍为主。患者可因胸廓损伤、肺挫伤、疝入胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征。张力性气胸、胸腹腔内脏损伤出血、心脏压塞、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。胸部损伤的临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、发绀、反常呼吸、休克及胸颈部皮下气肿等。腹部实质性脏器损伤主要表现为内出血和失血性休克，空腔脏器损伤则出现急性腹膜炎的表现和中毒性休克。
四、诊断
（一）病史
有明确的外伤史，应注意锐器伤口的方向及深度，子弹的入出口及弹道的走行，患者受伤时的体位，体内异物的位置。闭合性损伤应了解外力的大小及作用的部位。
（二）临床症状
可表现不一，主要以呼吸和循环功能障碍为主。
（三）胸膜腔穿刺、心包腔穿刺及腹腔穿刺术(https://www.daowen.com)
这是简便而又可靠的诊断方法。若胸腔引流液中，有胆汁或胃肠液或胸部伤口有大网膜脱出可明确诊断为胸膜联合伤。
（四）影像学检查
B超、X线和CT检查可发现肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、心包积液、肝脾破裂、腹腔积血等。
（五）电视胸腔镜
可对膈肌或胸腹联合伤的患者提供剖胸探查的确切依据，减少胸腹联合伤因诊断不明而进行不必要的手术探查。
五、治疗
（一）急救
如有胸部开放性损伤，应立即关闭胸部伤口。有气胸和血胸者，应尽快行胸腔闭式引流或胸腔穿刺术。如怀疑急性心脏压塞，立即行心包腔穿刺术减压，争取抢救时间。如有休克表现应快速建立静脉通道，输血、输液、注射升压药物纠正休克，同时清除呼吸道污物，保持呼吸道通畅，并给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开，同时尽快做好术前检查和准备工作。
（二）手术
对胸腹合并伤患者，首先应明确是否需要剖胸或剖腹手术治疗。原则上胸部创伤严重，先开胸处理胸部创伤。腹部创伤严重，则剖腹探查先处理腹腔内脏器损伤。胸腹部创伤均严重，可同时分别开胸、开腹处理胸、腹内损伤。胸腹联合切口创伤大，对呼吸的影响较大，应尽可能避免采用。对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保留，决不能轻易切除。修复撕裂膈肌，对疝入器官经充分止血修补，严重者经部分切除后可还纳入腹腔，但对于疝内容物巨大如餐后胃还纳困难时，可先行胃切口减压后再还纳，既可防止腹胀对呼吸循环的影响，又可防止呕吐误吸引发窒息。术后应严密观察病情变化，禁食，持续胃肠减压，输血，补液，维持水、电解质平衡，保持胸腔闭式引流通畅，应用大剂量广谱抗生素防治感染。
（三）损伤控制性手术
当胸部严重创伤、出血，尤其是合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍时，患者难以承受时间较长的手术，但由于存在必须手术处理的外科情况，损伤控制技术则尤显重要。具体内容包括：①立即手术，用最简单的方法控制出血和污染。②重症监护室的复苏，包括纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持。③当患者生理条件允许时实施确定性手术。
（柳勋法）