病例：左侧第3～9肋骨骨折
一、病历摘要
姓名：杨×× 性别：男
主诉：高处坠落致全身多部位疼痛半天。
现病史：患者于半天前从5米高处坠落出现全身多处疼痛，以胸部及右上肢疼痛明显。伴右上肢活动障碍，无反常呼吸，无胸闷、气促。无头痛、头晕，无昏迷。腹部轻压痛、无反跳痛，无腹胀。受伤后送到我院急诊就诊，CT检查见“①双肺（双肺下叶为著）所见，考虑创伤性湿肺。②考虑左侧第3～9肋骨、右侧肩胛骨、右侧第9后肋骨骨折。③颅脑平扫未见异常”，诊断考虑为①创伤性湿肺。②高处坠落伤，予夫西地酸抗感染、尖吻蝮蛇血止血治疗，病情无明显好转。为进一步诊断治疗来我科就医，拟诊断为“①高处坠落伤。②创伤性湿肺。”收入院。自发病以来精神状态较差，未进饮食，睡眠一般，大便正常，小便正常，体力情况一般，体重无明显变化。
既往史：平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于山东，从事建筑工作，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。否认疫区接触史。
婚姻史：未婚。
家族史：父母，兄弟、姐妹、儿女体健，否认家族类似疾病史，否认家族中有高血压、家族中有冠心病等病史，否认家族中有肝炎、家族中有结核等传染病史，否认家族中有遗传病史、家族中有精神病史。
二、查体
体格检查：T 36℃，P 80次/分，R 12次/分，BP 120/85 mmHg，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，无皮下结节、瘢痕，未见皮下出血点及瘀斑，未见肝掌。未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官端正。头皮无肿胀，无压痛。眼睑正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3.0 mm，右瞳孔3.0 mm，对光反射灵敏。外耳道未见分泌物，乳突未见瘀斑，无压痛。鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。未见异常分泌物。口唇红润、伸舌居中，口腔黏膜正常，牙龈无出血。咽正常无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈部无抵抗，颈椎无压痛，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。心前区无隆起，心尖冲动范围正常，心前区未触及震颜和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、蠕动波。腹肌柔软，左上腹部压痛、无反跳痛，未触及腹部包块、肝脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。外生殖器未见异常。肛门直肠未见异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，棘突无压痛和叩痛。四肢右肩关节红肿，右上肢活动障碍，双下肢无浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffmann征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。
专科情况：胸廓无畸形，双侧胸壁见多处瘀斑，压痛，以左侧明显。可及骨擦感。双侧胸壁未触及捻发音。左肺呼吸音减弱，伴湿啰音。右肺呼吸音粗，未闻啰音。右侧肩胛骨区肿胀压痛明显。右手拇指远端肿胀，压痛明显，活动受限。
辅助检查：2018-12-03我院CT检查见“①双肺（双肺下叶为著）所见，考虑创伤性湿肺。②考虑左侧第3～9肋骨、右侧肩胛骨、右侧第9后肋骨骨折。③颅脑平扫未见异常。”抽血检查结果血气分析检查示，pH7.35，PCO2 45 mmHg，PO2 80 mmHg，Na+ 135 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Glu 5.6μmol/L，lac 1.5 mmol/L，BE -3.00 mmol/L。
三、诊断
初步诊断：①高处坠落伤，第3～9肋骨骨折，右肩胛骨骨折。②创伤性湿肺。③闭合性腹部脏器损伤。④全身多处软组织挫伤。(https://www.daowen.com)
诊断依据：
（1）高处坠落外伤史。
（2）体查见专科情况。
（3）辅助检查：我院CT检查见“①双肺（双肺下叶为著）所见，考虑创伤性湿肺。②考虑左侧第3～9肋骨、右侧肩胛骨、右侧第9后肋骨骨折。③颅脑平扫未见异常”。
鉴别诊断：
（1）血气胸：患者一般以胸闷气促、呼吸困难、休克或窒息等症状为突出。胸部CT可确诊。
（2）肾挫伤：肾区叩击痛，血尿（肉眼血尿或非肉眼血尿）。腹部彩超或腹部CT可确诊。
最后诊断：①左侧第3～9肋骨骨折。②创伤性湿肺。③双侧胸腔积液并实变。④右侧第9后肋骨折。⑤右侧肩胛骨骨折。⑥脾挫裂伤。⑦右手拇指远节指骨骨折。⑧全身多处软组织挫伤。
四、诊疗经过
入院ICU后进一步完善相关检查，查腹部彩超未见明显脏器外伤性改变，治疗上予以抗感染、改善循环、维持水电解质平衡等支持对症治疗。治疗后患者生合体征平稳。2018-12-09完善胸部CT肋骨重建、上腹部增强CT检查示，①双肺纹理较前清晰、双肺渗出、实变较前明显，以双下肺为主。②左侧胸腔积液，较前增多，现厚约15 mm。③胰尾部、脾脏前下方邻近脂肪间隙模糊，脾脏前缘小片稍低密度灶，范围约26 mm×14 mm，增强扫描未见前强化，考虑脾脏挫裂伤并渗出可能性大。胰腺未见明显异常。④平扫及骨三维重建检查示，左侧第3～10肋骨、右侧第9后肋及右侧肩胛骨骨折，建议随诊复查。⑤左肾小囊肿，直径约9 mm。⑥下腹部平扫＋增强未见明显异常。请肝胆外科、心胸外科、骨科会诊，暂无手术指征，予以保守治疗，治疗上继续予以抗感染、吸氧、止咳祛痰、改善循环、促骨愈合、消肿止痛等对症治疗。于2018-12-20、2018-12-30复查胸腹部CT，2018-12-30 CT检查示，①双肺渗出、实变病灶，渗出灶较前略增多；双侧少量胸腔积液、胸膜增厚，与前大致相仿，请结合临床。②纵隔未见明显淋巴结肿大，同前。③胰尾部、脾脏前下方邻近脂肪间隙模糊，脾脏前缘小片稍低密度灶，仍考虑脾脏挫裂伤并渗出可能性大，脾内低密度范围较前略缩小，脾周渗出灶较前略吸收减少，请结合临床随诊复查。再请肝胆外科、心胸外科、骨科会诊，继续保守治疗。
五、出院情况
患者胸腹部仍疼痛，右侧肩背部、右手拇指疼痛。生命征平稳。左胸壁有压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，左上腹部有压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。右侧肩背部、右手拇指有压痛，活动可。
出院医嘱：①继续至当地治疗，2周后复查胸腹部影像学检查。②卧床休息，胸带周定，2个月内避免剧烈活动。
（梁荣班）