第一节 肾脏损伤
肾脏所处的解剖位置较深，受到周围组织结构、器官及脂肪囊的保护，同时它还有一定的活动范围，从而可在一定程度上避开直接暴力伤。闭合性肾损伤在平时较为多见，多为直接暴力对腹上区、腰部的撞击和挤压，高处坠跌等减速运动的间接暴力作用及身体突然猛烈转动、搬运重物等肌肉强烈收缩所致。火器伤及其他锐利武器刺戳所致的开放性肾损伤亦为常见，且多合并胸、腹腔脏器及脊椎损伤。随着腔内泌尿外科新技术新方法的日益广泛的应用，因为操作不当造成的医源性肾损伤也越来越受到重视。如经皮肾脏穿刺活检、经皮肾镜手术或腹腔镜下保留肾单位手术长时间阻断肾蒂等，均可能造成肾脏损伤。
一、病理
开放性肾损伤若是锐器刺伤，视锐器的大小和刺伤的深度，可发生不同程度的肾实质、肾血管和集尿系统损伤；若是高速投射物直接致伤，肾脏常呈碎裂性损伤。若伤道从肾旁经过，根据肾脏距伤道的远近，可发生肾破裂、皲裂、出血点等间接性损伤，甚至能使远离伤道1～2 cm的肾组织的生理功能受到不同程度的损伤。闭合性肾损伤的病理改变亦因暴力的性质和强度而异。肾脏损伤的部位多自外向内，肾实质裂伤多数情况下起自肾皮质边缘，随损伤程度的增加，可深入髓质层乃至集尿系统。突然猛烈的减速伤易造成肾血管损伤，轻则肾动脉内膜被撕裂并导致肾动脉血栓形成，重则使肾动、静脉破裂或断裂，肾盂破裂。持久尿外渗可形成尿性囊肿；血肿和尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界部可导致肾积液；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾血管性高血压。在严重创伤情况下由于失血性休克、感染的影响，微循环灌注不良，更易发生急性肾功能衰竭。
二、分类
（一）按损伤性质分类
1．肾挫伤
约占全部肾损伤的85%。肾实质有局限性毛细血管破裂或小的裂伤，肾包膜未破裂，可有包膜下小血肿，肾盂及肾盏正常。这是最轻微也是较常见的一种肾损伤，可有镜下血尿或轻微肉眼血尿，影像学检查常无异常发现，保守治疗可治愈且无后遗症。
2．肾挫裂伤
分为不完全性挫裂伤和完全性挫裂伤，约占肾损伤的10%。前者指肾实质裂伤累及肾包膜或集合系统，有包膜下血肿，无尿外渗，这类损伤亦较轻，常不需手术治疗；后者指裂伤贯穿整个肾实质，可以累及肾包膜及集合系统。肾包膜破裂形成肾周血肿。集尿系统破裂则有尿外渗。有明显的肉眼血尿，腰部可触及肿块，常需手术治疗。
3．肾碎裂伤
约占肾损伤的3%。肾实质有多处裂伤，使肾实质破碎成多块，有严重的肾周血肿及尿外渗，需紧急手术治疗。
4．肾蒂伤
肾蒂穿孔，肾动、静脉主干或分支血管撕裂或断裂，约占2%。此类损伤最为严重，有严重内出血，需紧急手术治疗。
（二）按损伤程度分类
1．轻型肾损伤
包括肾挫伤、肾轻度挫裂伤、包膜下血肿。此型损伤出血少，无尿外渗、无需手术治疗，愈合后无后遗症，肾功能亦无异常。
2．中型肾损伤
伤及肾实质深层或延及集尿系统，有肾周围血肿或尿外渗，出血较多。对此型肾损伤是否立即进行手术治疗尚有不同意见。
3．重型肾损伤
包括肾碎裂伤及肾蒂伤，损伤可引起致命性出血，需紧急手术治疗。
（三）美国创伤外科协会器官外伤委员会制定的分级方法
Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿。
Ⅱ级：肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0 cm，无尿外渗。
Ⅲ级：肾皮质裂伤大于1.0 cm，无尿外渗。
Ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾段动静脉损伤。
Ⅴ级：肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。
三、诊断
肾脏伤的早期诊断应强调外伤史临床表现，仔细检查全身及局部伤情，而不应依赖某些特殊检查早期诊断中，应注意常合并严重腹部伤的伤情特点，避免漏诊和误诊，延误救治时机。
（一）症状与体征
1．血尿
为肾脏损伤的最常见和最重要症状，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。血尿的严重程度不能完全反映肾脏损伤程度。有时虽然血尿轻微却是严重肾损伤，如输尿管离断、血凝块阻塞输尿管、严重的肾盂破裂、肾蒂伤或伤员处于休克无尿状态。要注意询问伤者伤后排尿情况，必要时行导尿检查。
2．疼痛
多数患者有伤侧腰部或腹上区疼痛，多为肾包膜内压力增高或血、尿外渗的结果。严重者有腰肌紧张或强直，血尿伴血块可出现肾绞痛，合并腹腔脏器伤可有腹膜刺激征。
3．腰部肿块
由于肾周血肿和（或）尿外渗引起。出血及尿外渗加重时，肿块可进行性增大。
4．血压下降甚至休克
为肾损伤及出血的严重表现，可为创伤性休克、出血性休克；合并感染时，可为感染性休克引起。其发生及严重程度常取决于受伤程度、出血量及有无其他脏器合并伤。
5．合并伤
以腹部脏器多见，以肝、脾伤最常见，消化道损伤也较常见；其次为骨骼及脑、胸部损伤。
（二）早期诊断
1．有腰部外伤史，特别是肾区直接受到打击或撞击，发生腰部疼痛、肌肉紧张的伤员，均应考虑肾脏伤的可能性，应及时肉眼或显微镜检查有无血尿。伤后有尿潴留者应导尿检查。若出现血尿，一般可明确肾损伤的诊断，但无血尿也不能除外肾外伤。
2．如是开放伤，根据伤道的部位、深度、走行方向和血尿症状，肾损伤基本可以确立。肾脏伤常合并胸腹其他脏器伤，应注意同时予以检出，避免漏诊。
3．肾脏损伤后发生休克与否，与损伤程度、出血量的多少，伤员的体质及是否并发其他内脏伤有关；创伤后严重疼痛、感染等，也可以造成休克。如伤后立即出现休克或迅速转入严重休克，则表明有大出血和（或）合并其他内脏伤，应迅速处理，决不可盲目等待或观察，以致失去抢救时机。
4．对于出现腰部肿块的伤员，应密切观察肿块的发展情况。伤侧腰部或侧腹部出现肿块，往往肾脏损伤较重，肿块大小视出血量及尿外渗情况而异。若伤后肾区肿块不断增大，早期出现严重休克，血红蛋白值迅速下降，则提示有肾脏大血管伤或肾碎裂伤，应果断手术处理。
（三）损伤程度和范围
在伤情允许的情况下，应进行必要的特殊检查，确定肾脏损伤的程度和范围，以制定合理的治疗措施。
1．B超检查
B超检查可辨认肾结构的改变及异常体液的积聚，对肾裂伤、碎裂伤、肾周血肿、尿外渗及肾内血肿等均有肯定的诊断价值。肾损伤时常出现以下B超声像图：①肾脏周围出现液性无回声区。②伤肾影增大。③肾包膜中断。④肾实质回声不均。⑤集尿系统移位等。B超检查快速、简便、安全、无创伤；可作床旁检查及定期复查，能判明肾脏的损伤程度；器械轻便，操作简易，在野战条件下可作为肾损伤的首选检查。
2．腹部X线平片(https://www.daowen.com)
腹部X线平片对轻型肾损伤常无重要发现。但在中型及重型肾损伤，则可见伤侧肾影模糊不清、膈肌升高，肠袢阴影向对侧移位，腰大肌影不清晰、脊柱向伤侧弯曲及合并下位肋骨或腰椎横突骨折等征象。若为火器伤，还可了解有无金属异物及其部位；如腹部空腔器官有破裂，可见膈下游离气体。
3．静脉肾盂造影
肾损伤时可提供下列诊断依据：①功能及形态均正常，见于轻型肾损伤。②显影浅淡或延迟显影，示肾损伤后功能受到时性抑制。③对比剂外溢，见于肾深度裂伤，有肾盂或肾盏破裂。④肾盂、肾盏、输尿管内充盈缺损，多因肾深度裂伤，集尿系统内有血块积聚。⑤伤肾不显影，除应考虑伤后肾功能受到严重抑制外，应结合临床表现，考虑有无肾碎裂伤、肾血管损伤、肾动脉栓塞的可能性。此外，静脉尿路造影尚能提供对侧肾脏功能形态及有无病变等情况。
施行静脉肾盂造影的适应证主要为：①腹部或腰部穿通伤。②肾脏闭合性损伤伴肉眼血尿。③肾脏闭合性损伤伴血尿及休克者。④收缩压低于12 kPa（90 mmHg），如患者无休克或休克已经纠正，应尽快实施静脉肾盂造影检查。常规对比剂量常受到肾血流量减少及肾功能受损的影响，宜采用大剂量静脉肾盂造影。
4．CT检查
CT检查是目前最能正确判断肾脏损伤程度的检查方法。CT能准确地观察到不同程度的肾脏裂伤、肾内及肾周围的血肿，对肾挫伤也能做出准确判断。行增强扫描可显示双侧肾脏功能，并能同时发现腹腔其他脏器损伤，且省时，无创伤，尤其适用于伤情严重者，有条件者应行此项检查。
5．肾动脉造影或选择性肾动脉造影
操作较复杂，有一定危险性，一般不列为常规检查。但肾动脉造影不仅可以明确肾损伤的范围和程度，还可行选择性肾动脉栓塞以达到治疗目的。
四、治疗
闭合性肾损伤治疗原则是以保守治疗为主，最大限度地保留肾脏功能，减少并发症，必要时及时施行手术治疗；开放性肾损伤则应及时手术探查，处理肾损伤及合并伤。对肾裂伤的治疗虽有争议，但还是以非手术治疗为宜，必要时择期手术，以更好地保留肾脏功能。
（一）急救是肾损伤救治的重要环节
若是肾蒂伤或肾碎裂伤，特别是肾脏开放伤、火器伤，常合并腹内脏器伤，伤情复杂、休克及感染发生率高，处理不当，将直接威胁伤员生命或影响肾脏功能。急救首先是抗休克处理，就诊时无论有无休克，均需迅速建立有效的输液通道，必要时作上腔静脉置管或大隐静脉切开，快速输血、输液，补充有效循环血量。在抗休克过程中，尽快判明肾损伤及其他脏器损伤的情况，以便按轻重缓急正确处理。
（二）非手术治疗
1．绝对卧床休息2周，注意监测生命体征，尿色、腰部肿块的变化，定期复查血红蛋白情况，同时明确是否存在合并伤。
2．抗休克治疗
补充血容量，保持足够的尿量，维持水、电解质平衡，在感染性休克救治中，应注意血管活性物质的使用。去甲肾上腺素引起血管收缩的同时可以降低肾脏和其他内脏的血流量，从而影响脏器功能。这一矛盾限制了去甲肾上腺素的使用。近来研究表明，要保持足够的动脉压＞10.7～11.3 kPa 以维持器官灌注压，去甲肾上腺素等血管活性物质的使用是必要的。在感染性休克时，血管床舒张去甲肾上腺素可以快速增加内脏血流量。临床研究表明，去甲肾上腺素可以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，从而增加尿量，保护和促进肾功能恢复。
3．止血
如酚磺乙胺、氨甲苯酸、6-氨基己酸等；疼痛明显者可适当给予止痛药物。
4．抗感染治疗
肾损伤时常发生尿外渗，易继发感染，而感染常导致肾损伤不能愈合。有效的抗感染治疗是肾损伤非手术治疗的重要措施。可选用头孢类抗生素，必要时可联合应用喹诺酮类抗生素。在非手术治疗过程中，应严密观察血尿及病情变化，注意肾区是否出现肿块，及时发现继发性出血或继发性感染；定期行B超检查及静脉尿路造影，以便确定是否需外科处理。下床活动后仍应强调2～3个月内不宜参加剧烈活动。
目前一致认为，对轻型肾损伤（挫伤、浅度裂伤及包膜下血肿），均可在非手术治疗下治愈，少有并发症。对于中型肾损伤，肾实质深层裂伤但尚未伤及集尿系统者（有肾周围血肿，但肾盂、肾盏尚未破裂，无尿外渗），采用非手术治疗或早期手术探查，尚有争论。主张早期手术者认为，这类伤员在非手术治疗下常有继发性大出血及继发性感染，愈合后后遗症亦较多，一旦非手术治疗失败再行手术时，肾切除率很高，而早期手术修复破裂更能有效地保存肾脏，缩短治愈期限。主张先行非手术治疗者则认为，这类伤员肾脏裂伤的组织血运并未被破坏，肾脏本身有完整的凝血功能，愈合力强，绝大多数均可在非手术治疗下治愈，而手术探查可能增加切肾率。据统计，这类伤员采用非手术治疗有5%～10%的病例无效，故在非手术治疗期间，更应密切观察病情发展，以便对无效者及时改用手术治疗。
（三）手术治疗
闭合性肾损伤保守治疗中出现下列情形之一者应考虑手术治疗，术中酌情行肾修补、肾部分切除或肾切除等手术方式：①经积极抗休克治疗无法纠正的失血性休克，主要见于肾脏碎裂伤、肾蒂伤等。②腰部肿块增大，提示大量出血和（或）尿外渗，见于严重的肾脏碎裂及肾盂破裂。③患者出现高热、腰痛加重等，提示感染发生者。④可疑合并腹腔其他脏器的严重损伤。由于肾内动脉瘤、动静脉瘘所致肉眼持续性或复发性血尿，可行选择性肾动脉栓塞或手术治疗。
对于开放性肾损伤，原则上均应行手术探查，特别是火器伤、贯通伤及经腹前壁锐器刺入发生的肾损伤，因为这类损伤多伴有胸或腹部其他脏器伤，且感染的发生率较高。经背部刺伤肾脏者，若戳口较小，创缘整齐，经检查又未发现明显尿外渗及集尿系统损伤，则可在密切观察下行非手术治疗。
切口的选择，术前确诊无腹腔脏器损伤，对侧肾脏完好，手术目的仅单纯处理伤肾或只切开引流者，可经腰切口，否则以经腹切口为宜。取腹正中切口或旁正中切口，严重肾出血者，首先处理伤肾；反之，则先处理腹腔内其他脏器损伤。处理肾脏时，在未切开肾周筋膜前，应先显露肠系膜根部及后腹膜，沿肠系膜下动脉之上方腹主动脉旁切开后腹膜，控制伤肾的肾动脉。制止出血后，打开肾周筋膜，清除肾周血肿及尿外渗，骨折片及游离的无生机组织，然后仔细检查伤肾，决定伤肾的手术方式。无论施行何种手术，术毕均应引流肾周及肾窝，使尿外渗及残存积血得以排出，减少感染的机会。一般用烟卷引流2～3天即可达到效果。
依据肾脏损伤的程度及范围，可分别选用以下手术方式：
1．肾脏裂伤修补术
适用于肾脏裂伤范围比较局限，整个肾脏血运无障碍者，如创缘整齐，可直接对拢缝合。不整齐的创缘应稍行修剪。肾实质的出血点应用细丝线缝扎止血，用可吸收性缝线严密缝合肾盂或肾盏裂口，再缝合肾实质及肾包膜。肾实质对拢缝合有困难者，不可勉强拉拢，以免撕裂肾脏，可用明胶海绵，带蒂大网膜，肌肉糜或肾周脂肪充填后再缝合，其上可用腹膜覆盖固定。根据情况决定是否行暂时性肾或肾盂造影引流。
2．肾脏套包术
适用于肾脏有多数裂伤，修补有困难，但整个肾脏血运尚正常者或双侧肾脏同时受伤无法修补又需保存者或孤立肾的挫裂伤等。应用自体带蒂大网膜包裹肾脏最好既有止血作用，又不会产生瘢痕挛缩造成肾缺血。亦可用羊膜或可吸收性缝线编结成网套套包肾脏。
3．肾脏部分切除术
适用于损伤限于肾的上极或下极又无法修补者。部分切除后，肾断面应用肾包膜或游离腹膜覆盖，以促进其愈合，预防切面继发性出血。
4．肾血管修补或肾血管重建术
如有肾蒂血管撕裂、断裂、内膜损伤、血栓形成等情况，可酌情修补血管、血管重建或行肾自体移植术。
5．肾切除术
应严格掌握手术指征，有下列情况者，可考虑行伤肾切除术：
（1）肾严重碎裂伤，确实无法修补者。
（2）严重肾血管损伤，无法修补或重建者。
（3）肾内血管已有广泛血栓形成，肾血运障碍无法恢复者。
（4）肾脏损伤后感染、坏死及继发性大出血者。
（5）枪伤等高速投射物所致肾损伤，因伤肾失活组织多，后期很容易发生感染、坏死，若对侧肾脏完好，宜行肾切除术。
6．单纯肾周引流术
仅适用于以下两类情况：
（1）肾脏广泛裂伤，又处于战时设备及血源不足情况之下，无法施行较复杂手术者，则在肾脏大出血点缝扎后，以长纱布条填塞肾脏创口止血，待出血停止后逐渐松动拔出，具有引流作用，待伤员度过危险期后，对伤肾做进一步处理。
（2）肾损伤并有尿外渗，创口污染严重或已并发感染者。手术方法是：用一张宽大的凡士林纱布铺在肾表面，再于创口内填塞长纱布条，以达到压迫止血及伤口引流的目的。引流时间至少在5～ 7天以上，然后逐日松动拔出。
五、预后
轻型肾损伤愈合后，肾脏形态和功能可完全恢复正常。中型及重型肾损伤经修复愈合后，可出现的后遗症有：肾盏变形、肾积液、肾周及肾内钙化、肾结石、肾囊肿、肾盂肾炎、瘢痕肾、肾周尿性囊肿、肾性高血压等。这些并发症常常在肾脏受伤后1年内发生。伤后6周，如出现反复血尿即应考虑到肾脏动静脉瘘的可能。
（柳勋法）