第三节 膀胱损伤
膀胱是盆腔脏器之一，位于腹膜外。前方为耻骨；后方男性为直肠，女性为子宫。膀胱的前上及顶部有腹膜遮盖。正常膀胱的容量可达400～500 mL，其形状及位置，随贮尿的多少而变化很大。排空的膀胱完全在耻骨联合以下，受到骨盆的良好保护，不易被直接暴力致伤。充盈的膀胱可高出耻骨联合，过度充盈的膀胱，其顶部甚至可平脐，其肌壁随充盈度的增加而变薄且张力增大，易遭直接暴力损伤。骨折骨刺可刺破膀胱，临床上有10%～15%骨盆骨折患者合并明显的膀胱损伤。
一、致伤原因
膀胱损伤可为开放性或闭合性。开放性损伤平时以锐器刺戳伤多见，常合并盆腔脏器、腹腔脏器及会阴软组织伤，尤以合并肠管损伤多见，亦可合并骨盆骨折。伤情严重，伤道多有污染。闭合性损伤常见于耻区膀胱区骨盆的撞击伤及挤压伤。闭合性损伤多发生于膀胱充盈时，多合并骨盆骨折。另外，膀胱镜检查、尿道扩张，膀胱腔内手术和耻区剖宫产、腹股沟疝手术等造成的医源性损伤在平时并不少见。
二、损伤机制和类型
膀胱损伤，可分为挫伤、穿孔和破裂三种类型。膀胱损伤多为膀胱破裂。按膀胱破裂部位与腹膜的关系，膀胱破裂的病理又分为以下三类。
（一）腹膜内膀胱破裂约占62%
多发生于膀胱充盈时，腹壁受到暴力冲击，膀胱内压力过高所致，也可因锐器、弹片直接致伤，其破裂部位均在有腹膜覆盖的膀胱顶部。由于大量尿液进入腹腔，可迅速发生弥漫性腹膜炎。未发生感染前，腹膜刺激症状较轻；发生细菌感染后，则有严重的腹膜刺激症状。由于大量进入腹腔的尿液迅速被腹膜吸收，故伤后短时间内血中尿素氮即可明显升高，这有助于腹膜内膀胱破裂的诊断。
（二）腹膜外膀胱破裂约占25%
多由于骨盆骨折断端刺破所致，破裂处多位于膀胱的前壁、侧壁或靠近膀胱颈。尿液经破口外溢，与血液混合积聚于膀胱周围盆腔蜂窝组织内。若继发感染，可引起严重的盆腔蜂窝织炎和全身感染。
（三）混合型膀胱破裂即同时有腹膜内和腹膜外膀胱破裂
多由火器伤及锐器刺戳伤所致，常合并腹腔及盆腔其他脏器损伤，伤情多较复杂而严重。约占13%。
三、诊断
膀胱损伤诊断并不困难。早期诊断及时治疗对预防并发症及后遗症极其重要。诊断主要依据外伤史及临床表现，导尿检查及膀胱造影。
（一）外伤史及临床表现
膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克、腹痛、排尿困难和血尿等症状。凡有耻区、臀部、会阴部创伤，特别是有骨盆骨折时，均应考虑有膀胱损伤的可能。典型症状是伤后不能排尿，下腹剧烈疼痛。体检膀胱空虚，下腹有剧烈压痛及腹肌紧张。膀胱开放性损伤或膀胱损伤与直肠或阴道相贯通，则有血性尿液自伤口溢出或自肛门排出、阴道流出。膀胱破裂伤后休克发生率较高，严重休克者应高度注意有其他脏器伤及盆腔大血管损伤。
（二）导尿检查及膀胱注水试验
若导尿管插入顺利，能导出大量清亮尿液，可基本排除膀胱破裂。若不能导出尿液或仅导出少量血性尿液，多表示有膀胱破裂。此时可作膀胱注水试验：由导尿管注入无菌等渗盐水200～300 mL，保留5～10分钟后将其抽出，如抽出量明显少于注入量，提示有膀胱破裂。需注意有少数情况下膀胱并未破裂而因导尿管插入位置不当，注水试验可出现假阳性。如后尿道破裂或断裂时，导尿管经破裂处插至膀胱外，注入的等渗盐水渗到膀胱周围蜂窝组织内而无法抽出，出现假阳性；膀胱虽未破裂，导尿管已插入膀胱内，但管端一侧孔被血块阻塞形成活瓣状梗阻或导尿管插入过深发生扭折，能注入等渗盐水而不能抽出，也可出现假阳性。但出现上述情况时，膀胱均有明显的胀感，甚至可在耻骨上区触到膨胀的膀胱。导尿检查及膀胱注水试验简便易行，在战时无其他诊断条件时，不失为一种有效的检查方法。
（三）膀胱造影检查(https://www.daowen.com)
此项检查对膀胱破裂的诊断最为可靠，在导尿检查的基础上进行。经导尿管注入10%泛影葡胺200～300 mL后行前后位动态观察或摄片。对比剂外溢是膀胱破裂最典型的X线征象，若无对比剂外溢而又高度怀疑有膀胱破裂时，可再次注入对比剂150 mL后摄片观察。若膀胱形态正常，边缘整齐，无对比剂外溢，则可排除膀胱破裂。根据对比剂外溢的部位，可确切判明膀胱破裂的类型：腹膜外膀胱破裂可见膀胱周围有不规则的对比剂外溢现象；腹膜内膀胱破裂，对比剂进入腹腔并积存于肠袢之间，形成腹腔内散在的不规则对比剂阴影。
四、治疗
（一）急救及全身治疗
膀胱伤多为膀胱破裂，常伴开放性损伤或伴有骨盆骨折，伤情多较重，常伴有休克。急救应积极抗休克，有开放伤口者，应用敷料覆盖，骨盆用三角巾或多头带环形包扎固定，可留置导尿管，大剂量广谱抗生素静脉滴注防治感染。
（二）手术治疗
通常情况下，膀胱破裂需常规手术探查修补，腹膜外膀胱外放置橡皮管引流。也可在密切观察下留置尿管保守治疗。虽然有人主张对较小的腹膜外膀胱破裂，无明显尿外渗者采用非手术治疗，留置气囊导尿管充分引流膀胱，7～10天后拔除。但战时膀胱破裂，均应行手术探查及治疗。手术治疗包括探查、修补、引流尿外渗及膀胱造口。
1．探查
一般取下腹正中直切口。如能肯定为腹膜外膀胱破裂且无腹腔其他内脏伤，可不必切开腹膜，否则均应切开腹膜进行探查。有膀胱后壁裂伤者，应仔细探查有无直肠肛管伤，在女性应注意有无子宫及其附件、阴道损伤。对腹膜内膀胱破裂，探查时应首先将腹腔内的尿液吸尽，再探查腹腔内脏有无损伤并对发现的损伤做相应处理，在缝合腹膜切口关闭腹腔后，修补膀胱破口。对腹膜外膀胱破裂，探查时应清除膀胱内及膀胱周围的血块，取出游离的骨片或其他异物，然后修补膀胱。
2．修补
无论腹膜内破裂或腹膜外破裂，在修补裂口前，均应将腹膜膀胱反折向上推开，充分游离膀胱破口，剪除裂口周围挫伤组织，使创缘平整。膀胱后壁或侧壁裂伤，用可吸收性缝线全层间断或连续缝合修补裂伤。膀胱前壁裂伤，则先用可吸收性缝线全层缝合修补裂伤，再用细丝线缝合膀胱浆肌层加固。
3．引流尿外渗
尿外渗必须彻底引流。如是腹膜内膀胱破裂，在吸尽腹腔内的尿液后，可用温热等渗盐水清洗腹腔。腹腔污染不重者，腹腔内可不必放置引流；若污染严重或已有感染迹象，可于盆腔内置一烟卷引流或潘氏引流，术后24～48小时拔除。腹膜外膀胱破裂者，应置烟卷引流于耻骨后间隙内，手术后72小时拔除。
4．膀胱造影
膀胱破裂修补后常需行耻骨上膀胱造口，以保证膀胱内尿液引流通畅并便于后送处理。膀胱造口管应妥善固定，避免过早滑脱。耻骨上膀胱造口一般于手术后10～14天关闭，自行排尿。
（三）合并伤的处理
膀胱破裂最常见的合并伤是骨盆骨折、直肠损伤和女性的阴道损伤。对于骨盆环稳定性未受破坏的单发性或双处骨折，可不需特殊治疗。对粉碎型、多发混合型伴有骨盆环稳定性遭破坏的骨折，则应行相应的牵引、固定或骨盆悬吊。合并直肠损伤，则应充分游离各自的裂伤，并分别修整和修补之，同时行结肠造口和膀胱造口，待伤口愈合良好，排尿、排便恢复正常后，关闭结肠造口和膀胱造口。膀胱与阴道有贯通伤时应将膀胱壁与阴道壁充分游离，分别修补缝合裂伤，以防止发生膀胱阴道瘘。
（柳勋法）