输尿管损伤
输尿管损伤的发生率较低，但早期诊断也较困难，这是因为：①输尿管细长而柔软，有一定的活动性，且深居腹膜后，受到周围组织和器官的良好保护，外伤暴力一般很难造成输尿管损伤。②输尿管损伤常合并多脏器伤，伤后常缺乏输尿管损伤的特殊临床表现，而被其他严重腹部脏器伤的症状所遮盖。③平时输尿管损伤多见于医源性损伤，如盆腔手术、输尿管镜操作等。输尿管损伤的后果极为严重，诊断治疗不及时，轻者可毁损伤侧肾脏，重者可危及生命。早期诊断、及时治疗对挽救肾脏、减少并发症和降低死亡率都有重要意义。
一、致伤原因
输尿管损伤多为外暴力致伤，可分为开放性损伤及闭合性损伤两类。前者多见于火器伤或锐器刺戳伤，后者多是输尿管受巨大暴力撞压于脊柱横突所致直接压伤或腰部突然过度伸展致输尿管撕裂或断离。两者均多伴有其他腹腔脏器损伤，特别是开放性损伤。据统计，合并伤中以小肠伤最多见，次为结肠伤，亦可合并肝、脾、胰及肾脏损伤和腹部血管伤。平时输尿管及其临近脏器手术操作不当造成的医源性输尿管损伤亦不少见。如输尿管腔内手术造成输尿管穿孔，腹部或盆腔手术中误扎、误切输尿管等。
二、病理
输尿管损伤约2/3发生于腰段，1/3发生于盆段。依据损伤程度可分为挫伤、破裂、断裂和缺损。输尿管破裂或断裂后，尿外渗于周围组织内，发生蜂窝织炎，继而感染、坏死、化脓。尿液进入腹腔引起弥漫性腹膜炎，严重者可发生脓毒血症。晚期可形成输尿管瘘或输尿管假性囊肿。伤后狭窄或闭锁，引起上段输尿管及肾积液，继发感染后造成积脓，最终导致肾功能毁损。
三、诊断
（一）症状和体征
1．尿瘘或尿外渗
可早期出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿及腰部包块；也可损伤后2～3周出现输尿管阴道瘘等。
2．感染症状
尿液外渗可继发感染，引起体温升高、腰痛，尿液进入腹腔，可出现尿性腹膜炎。
3．无尿
常常是由于双侧输尿管同时损伤。
4．梗阻症状
受伤后炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄，引起伤侧输尿管梗阻，表现为患侧腰部胀痛，久则发生肾积液并影响伤侧肾脏功能。
5．血尿
较为少见，且血尿轻微，多为镜下血尿。
（二）早期诊断(https://www.daowen.com)
提高早期诊断率，一是要提高对输尿管损伤的警惕性；二是要及时应用有关影像学检查手段。有以下情况者，应疑有输尿管损伤，并及时进行静脉尿路造影、B超检查、核素肾图检查或膀胱镜逆行尿路造影检查，以便确立诊断：①开放伤根据弹道或刺戳伤方向，有可能伤及输尿管者。②伤口漏尿或侧腰腹部、髂腹部有逐渐增大的肿块者。③腹部创伤后有腹膜刺激症状，腹部转移性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性尿液者（注意送检尿素含量）。以上是术前诊断输尿管损伤的关键性方法。
对腹部外伤手术探查时，发现腹腔内有血性尿液积聚于手术野或盆底部或见有液体不断由某处溢出或沿输尿管有囊性肿块，应彻底探查尿路。可从静脉注入靛胭脂40 mg，数分钟之内若见伤口某处有蓝色尿液溢出，可判断为输尿管损伤。当疑有输尿管损伤时，亦可切开后腹膜，显露输尿管探查证实。如有必要，可切开膀胱（低位手术切口）或切开肾盂（高位切口）或直接在手术野范围内切开输尿管，插管后注入亚甲蓝寻找输尿管损伤部位，并可注入对比剂作术中显影。
（三）其他情况
处理未获早期诊断的伤员如出现下列现象时仍应抓紧时间确诊，及时处理：①开放性损伤伤口持续漏尿者。②伤后早期出现同侧肾区发胀、疼痛，并逐日加重，可触及同侧肾脏或髂腰部出现浸润性肿胀或包块或同时有寒战、高热等感染症状者。确诊的方法主要依靠泌尿系检查。B超为首选方法，可见伤侧肾盂扩张及沿输尿管走行区出现的尿性囊肿；静脉尿路造影可见伤侧尿路积液、对比剂外溢；肾功能减退或不显影；膀胱镜逆行尿路造影时，输尿管插管在损伤部位受阻，对比剂停滞于损伤部位之下或对比剂外溢；放射性核素肾图检查，显示伤侧尿路急性梗阻。
四、治疗
治疗目的为恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。
（一）急救单纯输尿管损伤
一般并不构成对生命的威胁。如合并其他脏器损伤的输尿管损伤，则应首先处理其他脏器伤，纠正休克、脱水、失血等，并应用抗生素预防感染。
（二）一期修复伤后
24小时内确诊的输尿管损伤，应尽可能完成一期修复，以恢复正常的排尿通路和保护肾脏。但必须是在先处理头、胸、腔脏器损伤之后，伤员情况允许时，处理输尿管损伤，否则，仍以行暂时性肾盂或输尿管造口术为安全。一期修复包括清创、恢复输尿管的连续性、输尿管支架的应用和彻底引流尿外渗。
输尿管破裂者，可行破裂修补术。将破裂口稍行修剪，先在输尿管内置入双J形导管。双J形导管的一端置入肾盂内，另一端置入膀胱内，再用4-0或5-0可吸收缝线横行缝合破裂口，在其旁放置烟卷引流。双J形导管留置7～10天后经膀胱镜取出。输尿管断裂者，若断裂位于输尿管中上段，在将输尿管两断端挫去部分，修剪后行端-端吻合术。两断端应修剪呈斜形或半鱼口形吻合，以避免吻合口狭窄。注意保持吻合口无张力，必要时可将肾脏向下游离，使吻合口松弛。输尿管内仍应置支架管。需用4-0或5-0可吸收缝线全层严密吻合，防止吻合口渗尿。输尿管下端断裂者，作端-端吻合术有困难，可行输尿管膀胱吻合术。
（三）延期修复伤后超过
24小时的输尿管损伤，因局部组织水肿，广泛尿外渗或伤口污染，一期修复有困难，易导致手术失败，应先行暂时性肾盂或肾造口术，等待2～3个月，待局部炎症消退、瘢痕软化后再行手术修复。
1．输尿管中上段损伤，局部瘢痕切除后，两断端能拉拢，张力不大者，行断端吻合术。
2．输尿管下端（段）损伤，缺损范围不长者，行输尿管膀胱吻合术；缺损范围过长，在10 cm以内者，可行输尿管膀胱壁瓣吻合术。
3．输尿管中段或下段外伤缺损范围大，既不能行断端吻合术，也不能行输尿管膀胱壁瓣吻合术者，可行代输尿管手术（带系膜回肠或阑尾、大隐静脉或人造材料）或上尿流改道，即把患侧输尿管和健侧输尿管行端-侧吻合术。上述手术困难者，可行自体肾移植术。
肾切除术对受伤时间已久，伤侧肾脏已有严重积液、感染或肾功能已经丧失无望恢复者，在查明对侧肾功能正常后，可行肾切除术。
（柳勋法）