男性尿道损伤
男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分。前尿道位于会阴部，有尿道海绵体组织，亦称海绵体部尿道；后尿道位于盆腔内，又分为前列腺部尿道及膜部尿道。前列腺部尿道被前列腺包绕，膜部尿道穿过尿生殖膈，周围有尿道外括约肌。由于上述解剖位置上的差异，前后尿道伤的致伤原因、临床表现和救治原则均不尽相同。一般来讲，单纯前尿道损伤伤情较轻，而后尿道损伤伤情多较严重，出血多，休克发生率高，可发生严重的并发症和后遗症。
一、致伤原因
（一）尿道外暴力闭合性损伤
最常见者为会阴部跨骑伤所致的球部尿道损伤及骨盆骨折所致的后尿道损伤。球部尿道位于会阴部耻骨联合下缘之下方，当伤员自高处跌下或摔倒时，会阴部若跨骑于硬物之上，使球部尿道被挤压于硬物与骨联合下缘之间而发生损伤。会阴部踢伤亦可发生球部尿道损伤。由于骨盆骨折而发生的尿道损伤几乎都是后尿道损伤。其致伤机制少数为骨折断端直接刺伤后尿道，如耻骨支、坐骨支骨折断端直接刺伤前列腺部尿道。但最常见者，是骨盆骨折变形后引起的后尿道撕裂伤。前列腺部尿道由耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方，膜部尿道穿过并固定于尿生殖膈。当骨盆骨折导致骨盆环变形时，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂或连同前列腺突然移位，致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂或骨折，使尿生殖膈撕裂，致使穿过其中的膜部尿道断裂或撕裂。膜部尿道损伤可延及球膜部尿道。
（二）尿道外暴力开放性损伤
见于火器伤及刃器伤。此类尿道损伤伤情复杂，常并发会阴软组织及阴茎、阴囊、肛门、直肠等损伤或缺失，治疗较困难。
（三）医源性损伤
常见于膀胱镜检查或经尿道操作如尿道扩张等，在球膜部造成尿道假道或穿孔，严重者可形成尿道直肠瘘。
二、致伤机制
按损伤程度，尿道损伤分为三种类型，即挫伤、破裂和断裂。挫伤为尿道黏膜或黏膜下损伤，战伤少见；破裂为尿道部分全层断裂，尚有部分尿道完整而保持连续性；断裂为伤处完全离断，有时尚可发生尿道缺损，常见于火器伤。
按伤后病理过程，尿道损伤分为三个阶段，即外伤期、炎症期和狭窄期。闭合性尿道损伤伤后72小时以内为外伤期，局部病变以出血、尿外渗、组织破损为主；闭合性尿道损伤已超过72小时或开放性尿道损伤虽未超过72小时，但已有感染迹象，则进入炎症期，此时局部已出现炎症性病变，组织水肿或已继发细菌感染；尿道损伤3周后，损伤部位炎症逐渐消退，代之以纤维组织增生，形成瘢痕，导致尿道狭窄，称为狭窄期，是损伤后极易形成的病变。治疗尿道损伤必须了解这三个不同阶段的病理变化规律和特点。
尿外渗及血肿是尿道损伤后局部的重要病理改变。尿道破裂或断裂后，损伤部位可形成血肿，尿液及血液经破损的尿道渗至周围组织内，形成尿外渗。尿外渗及血肿的部位、范围和蔓延方向，与尿道损伤的部位和局部解剖有密切的关系。限制尿外渗部位和蔓延方向的筋膜有：①阴茎筋膜（Buck筋膜）。②会阴浅筋膜（Colies筋膜）。③腹壁浅筋膜深层（Scarpa膜）。④尿生殖膈。⑤膀胱直肠筋膜。会阴浅筋膜远端附于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜的深层汇合，会阴浅筋膜与尿生殖膈间的间隙，称会阴浅袋。
球部尿道损伤后尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊肿胀。若继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，上蔓延至腹壁，但于腹股沟处受阻。由于尿生殖膈的限制，尿外渗不进入盆腔。后尿道损伤后尿外渗聚积于前列腺和膀胱周围。尿生殖膈完整时，尿外渗不进入会阴浅袋内，若已破损，阴囊、会阴部亦可出现尿外渗。
三、诊断
凡有骨盆骨折伤、会阴跨骑伤、会阴部火器或其他刃器所致的开放性损伤，伤后有尿道口流血、排尿困难及尿潴留者，均应考虑有尿道损伤。尿道损伤的诊断应注意解决以下问题：①确定尿道损伤的部位。②估计尿道损伤的程度。③有无其他脏器合并伤。
（一）症状和体征
1．休克
单纯的骑跨伤可没有休克症状，严重的尿道损伤，特别是骨盆骨折或合并其他内脏损伤者，常发生休克。
2．尿道出血
为前尿道损伤最常见的症状；后尿道损伤若无尿生殖膈破裂，也可于排尿后或排尿时尿道滴血。
3．局部疼痛及压痛
排尿时可向阴茎头或会阴部放射。
4．排尿困难及尿潴留
如发生尿潴留时可在耻骨上扪及胀满的膀胱。
5．会阴部血肿及瘀斑。
6．尿外渗
前尿道损伤如阴茎浅筋膜完整，尿外渗局限于阴茎；如阴茎深筋膜破裂而会阴浅筋膜完整，尿外渗至阴囊或腹前壁；后尿道破裂尿外渗在尿生殖膈以上，积聚于前列腺和膀胱周围。严重的尿外渗可造成膀胱周围、会阴部等严重感染及中毒症状。(https://www.daowen.com)
（二）直肠指检
有助于确定尿道损伤部位，程度及是否合并直肠肛门损伤等，必须常规进行。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感。若前列腺仍较固定，提示尿道未完全断裂。指套染有血迹或有血性尿液溢出时，说明直肠亦有损伤或膀胱尿道直肠间有贯通伤。
（三）诊断性导尿
诊断性导尿是诊断尿道损伤的重要措施之一，也是尿道损伤急诊处理的有效办法。有指征时应在严格无菌操作下轻柔地试插导尿管。导尿成功说明尿道没有完全断裂或断端没有移位，此时留置尿管即成为主要治疗措施；如导尿不成功，提示尿道完全断裂或有断端移位，此时不应盲目插放尿管，以免加重损伤和出血。
（四）尿道造影
有助于确定尿道损伤部位及程度。取稀释之静脉对比剂作逆行尿道造影。如尿道显影且无对比剂外溢，提示挫伤或部分裂伤；如尿道显影并有对比剂外溢，提示部分破裂；如对比剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严重破裂或断裂。
（五）骨盆X线摄片
可疑骨盆骨折者应行骨盆平片检查，以确定有无骨折及损伤程度。
尿道损伤，特别是骨盆骨折引起的后尿道损伤，应注意与骨盆骨折合并腹膜外膀胱破裂相鉴别。导尿检查及膀胱注水试验是鉴别诊断的重要部分。
四、治疗
（一）急救及全身治疗
包括防治休克、防治感染及预防并发症。对危及生命的并发症应优先处理。及时建立输液通道，镇静止痛。合并骨盆骨折者，应用三角巾或多头带环形包扎固定后用仰卧位后送。尿潴留严重膀胱胀满者，应行耻骨上膀胱穿刺排尿或耻骨上膀胱穿刺造口引流尿液，以解除尿潴留，防止尿外渗继续扩大，并迅速后送作进一步处理。应用广谱抗生素防治感染。对威胁生命的合并伤，如血气胸、颅脑伤、腹腔内脏伤、盆腔大出血等，应先予以处理，待伤员情况稳定后再处理尿道损伤。
（二）局部治疗
局部治疗包括：①恢复尿道的连续性。②引流膀胱尿液。③彻底引流尿外渗。尿道黏膜损伤无排尿困难者，仅用口服抗生素预防感染；有排尿困难者，留置导尿2～3周；插尿管失败者，可行单纯的膀胱造瘘引流。一般伤后1周即可治愈。开放性损伤或闭合性损伤已超过72小时，不应行尿道修复手术，仅行耻骨上膀胱造口及尿外渗引流术，2～3个月后再行第二期尿道手术。
闭合性损伤尿道破裂或断裂者，若在损伤期内入院（伤后72小时以内），应积极设法恢复尿道的连续性，可根据以下不同情况进行局部治疗。
1．球部尿道破裂和断裂
轻度破裂，尿道周围无明显尿外渗及血肿，如能插入导尿管，则留置1～2 周后拔除，以后再据情进行间断尿道扩张术。凡导尿失败或损伤处已有血肿及尿外渗者，均应行尿道修补术（尿道破裂）和吻合术（尿道断裂）。尿外渗部位作广泛切开引流术。
2．后尿道破裂
如能插入导尿管，则留置2～3周。导尿失败者，行耻骨上膀胱造口加尿道会师牵引术。通过尿道会师法置18号气囊导管于尿道内，扩充气囊（25～30 mL），沿尿道方向牵引气囊导尿管使与躯干呈45°，使前尿道保持伸直状态，避免阴茎阴囊交接处尿道受压，牵引力为0.45～0.5 kg，3天后逐渐减轻重量，至1周时解除牵引，留置导尿管再保持2～3周，以后根据排尿情况，辅以尿道扩张术治疗，可收到较好的效果。
3．后尿道断裂
这类损伤多是严重骨盆骨折所致，一般伤情均较严重，不但休克发生率高，而且因尿道完全离断，部位很深，早期处理远较其他类型尿道损伤困难，迄今国内外尚无统一的处理模式，应根据具体情况采用合理的处理方法。如伤员一般情况允许，骨盆环稳定，医院具备完成手术的技术条件，可施行尿道断端吻合术。若无上述条件，以行尿道会师牵引术为宜。
伤情危重，有严重合并伤者，以单纯耻骨上膀胱造口为宜，待情况好转后再处理尿道。后尿道损伤尿外渗于前列腺及膀胱周围蜂窝组织内，在行上述手术后，均应置烟卷式引流于耻骨后间隙内。引流物一般在3～4天后拔除。
（三）合并伤的治疗
尿道损伤可并发其他脏器伤，其处理原则是：威胁生命的严重出血和脏器伤，应先予以处理；如仅肢体骨折或其他部位软组织伤，则先行简单包扎固定，及时处理尿道损伤后，再进一步处理。骨盆骨折，盆腔内大出血及肛门直肠伤，是后尿道损伤最常见的合并伤，须积极进行处理。
（四）并发症及后遗症
早期并发症为创伤性休克和出血性休克；感染为另一严重早期并发症，可导致局部化脓、坏死，尿瘘形成、盆腔脓肿等，严重时可发生败血症甚至死亡。晚期并发症为尿道狭窄、勃起功能障碍及尿失禁等。
（柳勋法）