“工具性日常生活活动”临床评估协议
（一）问题
此临床评估协议确定了有兴趣和能力进行更独立的工具性日常生活活动的受试者。工具性日常生活活动目标包括准备饭菜、做普通的家务（洗碗、铺床、打扫、整理等）、购物、使用公共交通工具或自己开车。在工具性日常生活活动方面丧失自理能力，往往是之后更普遍的功能下降的第一个表现。据估计，17%～30%的居住在社区的老年人，约50%的居住在老年公寓中的老年人及95%的接受家庭照护的老年人有工具性日常生活活动问题。能独立进行几乎所有日常生活活动（如穿衣、行走等基本任务）但在沐浴时需要帮助的受试者中，几乎所有人（约98%）会在工具性日常生活活动中出现问题。
对于有兴趣和能力进行更独立的工具性日常生活活动的人来说，切实有效的干预措施具有很大意义。
（二）照护的总体目标
①尽可能长时间保持现有的工具性日常生活活动自理水平，并在能力不足的情况下提高表现；②监测影响功能状态的近期急性事件、慢性疾病或症状（如疼痛）；③审查和监测用药；④评估动机和情绪对功能状态的影响；⑤对身体活动和锻炼的重要性给予忠告，并提供自我管理教育；⑥根据功能水平的不同，向那些能力不足的受试者，特别是那些近期恶化的受试者（例如，在过去的3个月里）推荐社区项目、运动咨询，或专门的物理治疗或职业治疗服务；⑦对那些对此不感兴趣或不愿承担责任的受试者，讨论其对替代生活安排的偏好。
（三）触发机制
此临床评估协议适用于接受家庭照护、居住在辅助生活机构和在社区中独立生活的受试者。其目标是确认有能力且有兴趣提高自身进行这些活动的能力的受试者。使用如下四个关键观察结果来确定会触发此临床评估协议的受试者：第一，必须相信自己的能力可以改善（包括那些最近在功能上有所下降的受试者），该信念也可认为是动力；第二，在执行工具性日常生活活动时，有适度的依赖性；第三，不能在日常生活活动较基本的功能（如穿衣）中完全依赖他人；第四，拥有一些认知能力。
1.已触发，促进改善
该小组包括具有以下四个主要特征的受试者：
（1）可以改善。存在以下四个项目中的一个或多个：①相信自己可以更加独立；②评估人认为该受试者可以更独立；③被认为具有良好的康复前景；④日常生活活动状态变差。
（2）在工具性日常生活活动方面存在困难。通过对以下困难/能力项目的编码进行累加，得到量表总分为3分或更高（在inter RAI新标准中为7分或更高）：准备饭菜、日常家务、购物和乘坐交通。
（3）日常生活活动表现。日常生活活动分层量表得分为0、1、2、3，分别表示水平从“独立”到“因过早的日常生活活动损失而需要接受广泛的帮助”。
（4）认知表现。认知表现量表（水平从“独立”到“轻度损害”）的得分为0、1、2。
触发群体中包括约20%的接受家庭照护的人和约2%的独立生活在社区的老年人。在一项为期90天的家庭照护项目中，已触发小组中有约15%的受试者在工具性日常生活活动表现中变得更加独立，而该项目的目标是不断提升这一比例。
2.未触发
该组包括其他所有受试者。其中约80%的受试者接受家庭照护，约98%的受试者是在社区中独立生活的老年人。对于那些有工具性日常生活活动缺陷的受试者来说，合适的帮助仅限于对家人和朋友提供的照护的补充。
（四）指导方针
以下指导方针适用于触发了“工具性日常生活活动”临床评估协议的受试者，因为他们应该有能力提高工具性日常生活活动中的独立性。
1.提升工具性日常生活活动表现的方法
（1）与本人及其家人交谈以确定最近的变化。新出现的医学问题、药理学变化或慢性疾病的复发可能导致功能衰退。应注意工具性日常生活活动的表现是否较突发事件之前更差。如果是这样，在解决了严重的问题后，预期可以有所改善，而如果不解决出现的问题，则可能会进一步下降。
（2）实施监测。
2.监测急性健康问题、疾病的复发或慢性疾病的发作
特别注意最近发生的跌倒、疼痛、情绪、感染、精神错乱、用药、营养和视力问题。
（1）跌倒。如果受试者有跌倒史，通常会触发对平衡、体位性头晕、肌肉力量、耐力下降、过于谨慎移动和运动范围（如弯曲、伸手）丧失等问题的评估和解决。因此，如果“跌倒”临床评估协议被触发，随着受试者在上述方面能力的提升，可能带来明确的益处（见“跌倒”临床评估协议）。
（2）疼痛。1/3至1/2独立居住在社区中的老年人会经历疼痛，而当“疼痛”临床评估协议被触发时，由此产生的照护过程往往会降低疼痛程度。因此，如果“疼痛”临床评估协议被触发，在治疗疼痛时，找出可以改善的工具性日常生活活动（见“疼痛”临床评估协议）。
（3）情绪。抑郁会影响工具性日常生活活动的表现，因为从活动中萌生退意和状态疲乏一般与这种情绪有关（参见“情绪”临床评估协议）。然而，也要认识到反之亦然，即工具性日常生活活动能力的降低会导致情绪问题的增加或幸福感的降低。因此，工具性日常生活活动的改善可能对情绪状态有积极的影响。(https://www.daowen.com)
（4）感染或其他急性事件。由于不活跃和疲乏的继发效应，感染或其他急性事件可能会影响工具性日常生活活动的表现。
（5）精神错乱。精神错乱患者往往无法完成一般的日常任务，会影响工具性日常生活活动的表现（参见“精神错乱”临床评估协议）。
（6）用药。抗焦虑药、抗精神病药、抗抑郁药和安眠药等药物可能会引起不良反应，导致工具性日常生活活动能力下降。其他药物可能导致眩晕、低血压、晕厥、平衡问题、步态障碍和跌倒。不遵医嘱用药或停药也可能导致工具性日常生活活动能力的下降。审查“合理用药”临床评估协议，以确定用药是否导致了工具性日常生活活动问题。
（7）监测营养状况。如果近期体重下降或身体质量指数较低，则监测营养状况（见“营养不足”临床评估协议）。
（8）视力。视力问题和视力恶化会对工具性日常生活活动产生极大影响。尽管视觉丧失，但康复策略和技术辅助手段可以改善工具性日常生活活动的表现。
3.识别优势
如果受试者具有良好认知能力和特别强烈的动机，则能够制定计划并积极执行，以解决工具性日常生活活动能力丧失的问题。如果受试者拥有足够的财力，则有更多的选择，如购买物理治疗或职业治疗服务、参加锻炼计划，或者购买辅助设备。提供支持的家人或朋友也会通过鼓励或共同参与、辅助来帮助该受试者。
4.解决功能性问题
当受试者在更基础的日常生活活动功能、认知和沟通中出现改善，则能在一半的工具性日常生活活动中观察到改善（参见“日常生活活动”临床评估协议、“认知损伤”临床评估协议、“沟通”临床评估协议，这三个领域的临床评估协议为改善受试者表现提供了有用的信息）。从工具性日常生活活动的角度来看，关键是要在这三个领域的改善和潜在的工具性日常生活活动改善之间建立一个有意识的联系。例如，当您注意到日常生活活动有改善时，询问这是否帮助了受试者在工具性日常生活活动中变得更加独立。事实上，假设答案为“是”，就要让受试者有机会参与基本的工具性日常生活活动，如帮助准备食材来做一顿饭、混合食材或者摆桌子等。
通常，日常生活活动照护计划是引入一个工具性日常生活活动改善计划的主要策略。如果潜在的局限性在于体能，则查阅“日常生活活动”和“跌倒”临床评估协议，寻找有关提高平衡力、力量和耐力的建议。根据个人的功能水平，运动计划可以单独在家、社区中心或俱乐部进行；另外，解决这些问题可能需要理疗师制定一个有针对性的正式计划。
（1）评估个人的具体表现和提高参与工具性日常生活活动的机会。如果受试者在工具性日常生活活动上存在困难，就把该活动分解成一系列的子任务。例如，可以将“进食准备”分解为：从储存容器中取出食物，准备每一样食物，根据需要将它们组合起来，烹饪并提供食物。在不同的步骤中鼓励其参与，直到受试者对自己的表现更加自信。需要检查难点，确定潜在的问题是否反映了力量、平衡力、协调、认知或组织能力问题。从该分析中，确定工具性日常生活活动的某个具体行动或部分是否需要辅助设备或环境改造，确定技能培训是否会有帮助（参见“日常生活活动”临床评估协议），或者如果有机会的话，能否让受试者参与进来。在分析和提出适当的建议时，职业治疗师可能也会有所帮助。
（2）评估受试者的知识和技能。有时，一个工具性日常生活活动问题与缺乏相关技能或缺乏对于以往他人（如配偶）完成任务的表现的关注相关。例如，丧偶或离异的男性可能很少或从未执行过做饭、做家务、购物等任务（以往都是由妻子完成类似任务），他们会出现此类问题。同样的，当老年女性需要打扫院子或者管理钱财（支付账单、算账）时，也会出现此类问题。在这种情况下，评估应该集中于受试者对于学习新技能以在工具性日常生活活动中更独立的意愿和能力。假设受试者有能力，则安排练习环节。比如，将受试者带到超市里，或者在写支票和寄支票的过程中和受试者在一起。
（3）提高对慢性病的自我管理知识和技能。这对于可能再次复发的疾病尤为重要。应检查当地是否有自我管理项目。
（4）寻找机会提高工具性日常生活活动的自我表现。非正式照护者往往承担着工具性日常生活活动的责任，但如果有足够的时间，受试者可以自己进行或在帮助下进行工具性日常生活活动。当他们在执行工具性日常生活活动任务中展现出能力时，允许受试者在他们的能力范围内发挥作用，并充分发挥他们的能力。让他们依靠自己的力量完成活动。
（5）动机。动力是关键力量。如果受试者有动力并且相信自己有改善潜力，那么他们更有可能表现出改善。具有较好的认知水平的受试者也更容易参与活动计划。并不是所有的受试者都有动力去保持他们之前在工具性日常生活活动中的参与程度。他们在过去可能全力以赴完成这些活动，但现在他们累了，正在寻求他人的帮助。即使是已知的正在接受帮助的人，评估他们的工具性日常生活活动状态也是很重要的。受试者普遍认为相较于正在接受的帮助，他们需要更多的帮助，这种情况很常见。有些人需要接受培训或服务，而另一些人可能只需要咨询和安慰。家人或朋友可以协助其进行工具性日常生活活动，或提供陪伴和安慰。然而，重点是要避免过早替代，即代替受试者完成其既往参与的工具性日常生活活动任务。“替他做”是一种糟糕的照护方法。积极参与生活活动能够得到良性结果。
5.认知培训项目
帮助锻炼思考能力、决策能力、记忆力和视觉处理能力的正规项目已被证明在延缓工具性日常生活活动表现的功能下降方面具有有效性（参见“认知损伤”临床评估协议）。
6.偏好的选择
如果受试者不再愿意进行工具性日常生活活动，或者从未对此感兴趣，则需要探索其他的选择。如果之前受试者的配偶承担了所有的做饭、清洁或庭院打扫工作，在配偶去世后，受试者可能会出现这种情况。
（1）告知身体活动和锻炼的重要性，尤其是告知不再进行工具性日常生活活动的受试者或活动减少的受试者（参见“身体活动提升”临床评估协议）。
（2）探索替代资源，无论是非正式的帮助或有偿的帮助。
（3）开始讨论是否搬去其他地方，如为退休老人提供持续照护服务的养老社区、养老院，或提供餐食准备和家务服务的辅助生活环境。
（4）如果受试者考虑搬家，对于每个可能的替代地方，建议提出相关问题。例如，检查不同活动和锻炼项目的类型和可用性，例如力量设备训练、舞蹈课、水上运动和步行组。理想的情况是，查看这些地方是否有受试者曾经喜欢、现在喜欢或正在尝试的活动。
（5）劝告受试者进行可刺激认知功能的活动，如桥牌、棋类和智力游戏等。这些技能有助于维持工具性日常生活活动，如财务和用药管理。
（6）向受试者介绍慢性病的自我管理项目，这样他们能更好地适应病情的变化波动，从突然复发或其他急性事件中恢复过来。