“日常生活活动”临床评估协议
（一）问题
“日常生活活动”临床评估协议与受试者在完成日常生活基本任务（包括穿衣、个人卫生、行走、位置转移、上厕所、改变卧床位置和进食）时的自理能力有关。
受试者日常生活活动自理能力下降会导致各种各样的并发症。这些并发症包括尿失禁、沟通不良、认知功能丧失、社会孤立、抑郁、跌倒和压疮等。对于那些生活在社区的受试者来说，被转移到更受监督的环境（例如，与他人同住或被转移到一个有辅助生活或长期照护的环境）中的主要先决条件是日常生活活动自理能力的下降，并可能导致更需要正式的支持服务。
许多状况会影响受试者的日常生活活动独立性。主要包括认知表现的减退、慢性病（如抑郁）的突然复发、急性疾病（如脑卒中）或健康问题（如髋部骨折）的发生及用药不当。
虽然新出现此类型的状况（尤其是晚期认知功能障碍）会导致逐渐丧失日常生活活动独立性，但是遵循鼓励日常生活活动自我完成的计划通常会减缓甚至逆转功能的减退。
（二）照护的总体目标
①尽可能保持现有的日常生活活动自理水平；②对于一系列具体的、可能带来挑战但可改善的急性问题或状况进行监控；③逆转由最近发生的、可改善的急性事件或状况而导致的功能丧失；④预防与新发急性事件或可改善的慢性疾病突然复发有关的进一步的功能性丧失；⑤如果有能力不足的情况，则提升能力表现；⑥根据能力与自我表现之间的不一致，确定特定的日常生活活动任务，并对提高个人日常生活活动能力进行干预；⑦对于日常生活活动能力比3个月前更差或表现不佳的受试者，考虑物理治疗或职业治疗服务。
（三）触发机制
该临床评估协议的目标是改善已有某些日常生活活动问题的受试者的表现，或防止可避免的功能衰退。该临床评估协议适用于在社区中独自居住的受试者、接受家庭照护服务的受试者、居住在辅助生活机构的受试者及居住在疗养院的受试者（长期照护受试者）。以下规则详细说明了两种触发跟踪随访的受试者类型。两个触发群体之间的一个关键性区别是，在最初的评估中，受试者的功能状态或情况是否有波动。如果功能状态或情况有波动，通常表明其最近发生了急性事件。
1.已触发，促进改善
该组受试者具有以下所有特征：
（1）在日常生活活动中得到一些帮助（但并不是在所有日常生活活动中都完全依赖于他人）。
（2）至少存在认知能力。如认知表现量表得分低于6分。
（3）没有即将死亡的风险。
（4）如果有以下两个及以上指标，则表明受试者最近经历了急性事件或功能状态有波动：①发生慢性疾病急性发作或突然复发；②精神错乱；③认知状态改变（改善或恶化）；④感染性肺炎；⑤跌倒；⑥髋部骨折；⑦接受物理治疗；⑧近期住院治疗；⑨日常生活活动波动（改善或恶化）；⑩照护需求波动（服务支持增加或减少）。
该群体包括20%的居住在长期护理机构的受试者、20%的接受家庭照护的受试者，以及不到1%的独立生活在社区的老年人。在长期护理机构中，约33%的被触发的受试者会在90天内得到改善，家庭照护的改善率约为21%。然而，与此同时，该组也处于功能下降的高风险中。在长期护理机构和家庭照护中，分别有约33%和20%的受试者在接下来的90天内发生功能的下降。
主要的照护方法是：第一，治疗新出现的急性问题并努力使患者的功能水平恢复到急性问题发生前的状态。约70%的出现这些急性健康问题类型的受试者，在接下来的90天内，出现日常生活活动能力下降或下降的风险升高。第二，确保患者的日常生活活动没有螺旋式的减少。随着急性问题的缓解，尽可能确保其恢复功能。
需要认识到，并不是所有急性相关日常生活活动的减少都是可以避免的。即使有良好的日常生活活动自我维护计划，在最近发生急性健康事件的受试者中，多达20%的人会出现日常生活活动的减少。然而，在所有情况下，急性健康事件的逆转和日常生活活动状态的恢复是一个合理的照护目标。
2.已触发，阻止下降
该组受试者具有以下所有特征：
第一，在日常生活活动中得到一些帮助（但并不是在所有日常生活活动中都完全依赖他人）。
第二，至少存在认知能力（如认知表现量表得分低于6）。
第三，没有即将死亡的风险。
第四，不符合“已触发，促进改善”中列出的指标中的任何一项或只符合其中一项。这表明，受试者最近只发生了一起或没有发生急性事件，并未表现出功能状态波动。
该组包括在长期护理机构居住的60%的受试者、接受家庭照护的15%的受试者，以及不到1%的独立生活在社区的受试者。在长期照护机构中，约33%的被触发的受试者的日常生活活动状态会在90天内得到改善，而32%的被触发的受试者的日常生活活动状态在90天内会下降。家庭照护人群的状态改善率约为12%，下降率约为20%。
对于这类人群，制定照护方法时建议采用以下两步策略：①制定一项照护计划，以帮助受试者保持现有的日常生活活动自理能力水平；②密切观察急性健康问题或可能导致日常生活活动减少的新药物治疗（如精神错乱、认知改变、感染性肺炎、新住院治疗），并尽早进行治疗或采取措施。此类严重问题的出现是导致今后几个月功能下降的主要因素。
3.未触发
对于该组受试者，其护理的总体目标不是恢复功能或保持功能，而是以防止其功能减退为主。该组由3个不同的亚组组成：第一组包括能独立完成“早期丧失”类日常生活活动（如穿衣和个人卫生）的受试者（包括大多数未触发的接受家庭照护或在社区中独立居住的受试者）；第二组包括没有任何功能或认知能力的受试者（认知表现量表得分为6分）；第三组包括面临死亡风险的受试者。
大多数居住于长期护理机构且未触发此临床评估方案的受试者符合后两个亚组的标准。(https://www.daowen.com)
该组包括20%的居住在长期护理机构的受试者、65%的接受家庭照护的受试者，以及99%的独立生活在社区的老年人。在长期照护机构中，约25%的被触发的受试者的日常生活活动能力会在90天内下降，而12%的受试者会改善。接受家庭照护的受试者中，日常生活活动能力改善率约为14%，下降率约为14%。
对于存在日常生活活动缺陷的受试者，由于功能可能无法恢复或维持，有必要进行适当的日常生活活动监测和维持照护。
（四）指导方针
大多数服务项目能成功纳入一部分根据“日常生活活动”临床评估协议触发因子识别的受试者，但会遗漏部分受试者并为无法受益的受试者提供照护。对日常生活活动能力的审查，将涉及更多需要改善或维持日常生活活动能力的受试者，并剔除不必要的功能减退受试者。该方法针对将从密集评估、监测和干预中获得最大获益的受试者。照护计划和持续的监测将为部分受试者提供大量的干预手段。
1.改进日常生活活动表现的方法
（1）与受试者、其家人和照护者交谈，以确定新的急性发作事件。新出现的医学、药理学、骨科或视力问题会导致功能急剧下降。当出现这种情况时，请注意日常生活活动功能是否下降。如果下降，在解决了急性问题之后，预期功能得到改善；如果日常生活活动问题没有得到解决，功能就会进一步下降。因此，建议转诊至医生，并提供注意到的临床变化和后续功能衰退的信息。
（2）实施监测项目：①告知家人和照护者，需要观察可能导致功能减退的重大急性事件（例如，精神错乱、感染性肺炎、跌倒和髋部骨折）。观察时，请将患者转诊至医生处。②告知家人和照护者，需要检测可能导致功能减退的慢性疾病，特别是可治疗的疾病，如白内障或髋关节/膝关节的骨关节炎。③监测药物使用不当导致的功能减退（新增的药物，但也可以是停用的药物）。④近期从医院回来后，检查日常生活活动能力是否下降或活动水平是否下降。
（3）如果出现精神错乱症状，请按照“精神错乱”临床评估协议的指导方针提供照护。检查用药以确定可能导致精神错乱和干扰功能的药物。
（4）如果出现头晕、跌倒或近期髋部骨折，参见“跌倒”临床评估协议。
（5）如果受试者最近表现功能下降或能力不足，如可能，参考或咨询物理治疗或职业治疗。在此类别下接受物理治疗或职业治疗的受试者在90天内日常生活活动能力的改善率是不接受此类照护的类似人群的两倍。
（6）医生和跨学科团队的其他成员需要评估和治疗潜在的健康问题。
（7）如果出现营养状况不佳的症状，实施营养干预（见“营养不良”临床评估协议）。
（8）如果出现疼痛管理不充分的指标，查看管理策略（见“疼痛”临床评估协议）。
2.审查工作人员和受试者对于能否进一步改善功能的看法
如果受试者和工作人员认为改善是可能的，那么表现更有可能改善，且预期日常生活活动能力下降较少。这两个评估项可帮助规划和实施对受试者的照护和服务。
3.解决长期的认知丧失的问题
认知能力的丧失会影响一个人的潜在日常生活活动能力改善，并且使减少功能衰退变得更加困难。inter RAI评估中的认知表现项有助于评估受试者的日常生活活动能力改善潜力。特别是在认知表现量表中，即使在没有计算认知表现量表得分的情况下，也有多项可以指导评估员的策略。
（1）认知能力损伤最大的受试者（认知表现量表评分为6分）在此临床评估协议中未被触发，因为他们缺乏认知能力，可改善潜力极小。
（2）其他所有人都被触发，因为认知表现量表评分低于6分的受试者的表现能力均可改善或至少保持不变。
（3）认知未损伤或者认知轻微受损的受试者（认知表现量表评分为0、1、2）有较好的日常生活活动改善能力。
（4）中至重度认知受损受试者（认知表现量表评分为3、4、5）需要一个高度结构化的日常生活活动照护计划。
4.针对性选择需要照护干预的日常生活活动
通过比较自我表现和能力，针对性选择需要照护干预的日常生活活动可以防止进一步衰退并提高独立性。日常生活活动能力的丧失遵循了常规的等级化模式。通常情况下，人们首先需要帮助患者进行那些被称为“早期丧失”的日常生活活动（洗澡、穿衣和个人卫生），其次是帮助患者进行“中期丧失”的日常生活活动（散步、转移、上厕所），最后帮助患者进行“晚期丧失”的日常生活活动（进食和在床上活动）。
第一，为了保持或改善日常生活活动自我表现，受试者、家人和照护者可以针对特定的日常生活活动领域进行审查和改善。例如：对于那些可以完全独立行走的受试者来说，关注“早期丧失”的日常生活活动（通常是穿衣）；对于那些仍然有行走能力但需要帮助的受试者来说，关注“行走”；对于那些完全依赖他人才能行走的受试者来说，照护计划关注“晚期丧失”日常生活活动（通常是进食）。例如，如果受试者仍然可以咽下固体食物，提供自行进食的机会并鼓励其自行进食。如果在“营养不足”临床评估协议下触发，请遵循“营养不足”临床评估协议下的指导。
第二，在已经选定日常生活活动领域（存在一个基于该选定的领域、旨在提高独立性的项目）的情况下，有多种方式来建立合适的促进改善的方法。①在可能的方法范围中，比较正式的方式是考虑向治疗师转诊或进行居家锻炼。同时也考虑建立一个情境相关的日常生活活动能力维持和康复计划，重点关注选定的日常生活活动领域。以下章节将介绍这种方法。②在可能的方法范围中，非正式的方式是让受试者和一名关键家庭成员学会如何促进此类型的计划。首先，向受试者解释其自身变得更加独立是可能的，设定一个适当的期望是改变的关键。然后，建议受试者遵循正式计划的个性化版本（如下所述）。关键要素如下：选择一个可以寻求更多独立性的日常生活活动的子任务，为该受试者提供一个完成子任务的机会，记录成功和失败的例子并总结成功的经验。
5.情境相关的日常生活活动维持和康复方式的例子
①对于解决特定日常生活活动功能问题的特定项目，需要为项目的每一步提供口头指导或提示；②给受试者一个开始活动的机会，在需要的时候帮助他；③使用受试者会做出反应的手势或口头提示；④当受试者在选定任务中需要帮助时，将任务分解成不同部分，并对任务和任务段设置目标；⑤让所有的照护者和家庭成员在每次进行日常生活活动时都使用相同的方法；⑥持续使用同样的方法至少一个月；⑦记录个人参与选定日常生活活动任务时的进度。注意受试者开始任务的方式是否有变化，开始任务时是否需要提示或帮助，以及一旦任务开始，受试者是否可以完成任务。记录完成每个任务或子任务所需的时间也有助于衡量进步；⑧与照护者、受试者及其家人分享改善结果。有时候，并不是所有人都能注意到小的进步。如果好好记录，这对所有参与的人都是十分鼓舞的。
6.日常生活活动功能丧失的结果
功能丧失还可能导致新问题的出现，例如尿失禁、社会孤立、抑郁、跌倒、事故和压疮。寻找此种情况开始的迹象，且随着日常生活活动能力的改善，在这些方面寻找相应的改善。