“身体约束”临床评估协议
（一）问题
这一临床评估协议识别了身体受到约束的人。约束指的是个人不能轻易移除的任何设备（例如，附在人的身体上的物理或机械工具、材料或设备），并且该设备限制此人移动或进行自由、正常的身体接触。重要的是评估设备对人的影响，而不是将设备放置在人身上的目的。这还包括使用被动约束，如阻止站立的椅子。这个临床评估协议的目标是通过根据人体的机能和/或认知能力等的需要采取适当的措施来消除对身体的约束。
身体上的约束与消极的生理和心理上的结果有关联。它们几乎从未被提及，而且至多只能作为短期的临时干预。如果在任何一段时间内使用，其物理结果可能包括肌肉的减少、收缩、运动和耐力的减少、平衡受损、皮肤破裂、便秘和尿失禁。而那些试图摆脱束缚的人可能会跌倒并受伤。当使用某些类型的约束时，甚至会有很高的窒息风险。
身体约束的心理影响可能包括羞耻感、无望感、被污名化和激动。有些时候，行为障碍会是加强约束的借口。有时由于人员短缺而建议使用约束。然而，有相当多的证据表明，身体约束的使用会增加对工作人员的要求，因为在一天中，检查被照护者的状态变得更频繁，而且被照护者的身体和精神健康也可能会下降。
（二）照护的总体目标
①识别并治疗与使用身体约束有关的症状；②确定并执行替代护理方法（例如，恢复护理，可选择的座位/定位，个性化的活动，或由员工/志愿者进行持续的监控）；③以一种持续的方式评估替代方法和结果的使用。
（三）触发机制
这一临床评估协议适用于居住在长期护理机构或急性护理机构中的人员。这一临床评估协议不适用于家庭护理或其他社区中的个人。
“身体约束”临床评估协议可以识别两种类型的人并进行跟踪，使用inter RAI日常生活活动自我绩效等级量表。在评估时，这两组人群都在移动时受到约束，例如躯干约束或防止站起来的椅子。这些群体在他们的日常生活活动自我表现中有不同的状态：一个群体在日常生活活动中更有自我参与的能力，而另一个群体在这些活动中很少有独立的表现。
1.对于存在一些中等或早期损失能力，但能完成日常生活活动（例如，个人卫生、穿衣和行走）的患者解除约束的触发
这一组人往往会受到约束，因为担心他们跌倒、走失和发生行为问题（例如，拒绝照护、身体虐待或不适当的社交行为）。大约1/5的受约束的人会被归入这个群体。能有效减少约束的机构已经能够消除在照顾这些人方面的约束。
这一组包括1%的居住在长期护理机构中的人和2%的接受家庭护理的人。
2.对于存在一些中等或早期损失能力、仅能完成少数日常生活活动，或没有能力完成日常生活活动的患者解除约束的触发
这个亚组的人比没有被触发的亚组更有可能出现跌倒和行为问题。大约70%的人都有严重的认知缺失，并且有差不多比例的人无法行走或使用轮椅。约有40%的人不能自己坐直，超过1/4的人会在看到或理解他人时出现严重的问题，大约15%的人需要食管喂食。
这一组包括1%～6%的居住在长期护理机构中的人和不到1%的接受家庭护理的人。
3.未触发(https://www.daowen.com)
这个群组包括那些没有受到身体约束，或者不需要扶着椅子站立的人。此外，四肢瘫痪和昏迷的患者不会被触发。他们的护理计划会被要求使用适当的椅子和能够支持他们的辅具。
（四）指导方针
1.在临时使用身体约束之前的初始考虑
有时，需要在紧急情况下应用身体约束。一个例子是防止对他人的暴力，防止对自己造成伤害，或者是阻止自杀企图（为这种紧急使用提供精神病学实践标准），或者允许进行基本的医疗。只要当下产生的担心消失了，就必须对其进行评估，以消除这种约束。
当在其他时候考虑使用身体约束时，首先要完成一个彻底的评估，考虑不涉及约束使用的护理方法。以下是需要考虑的问题的例子：
（1）座椅。这个人需要不同类型的座位吗？通常，约束被错误地作为定位设备来使用。①请考虑临床医学家的评估，以确定最适合受试者身体状况的座位装置；②当轮椅只用于转移时，鼓励受试者为了能在一天内更久地坐着而搬到其他椅子上。这并不一定适用于为受试者定制的轮椅（例如，有斜的靠背、定制靠背）。与标准的家具相比，这样的轮椅通常是最合适的座位。为受试者提供尽可能多的座位，让受试者能够改变姿势，或者改变其就座的环境。
（2）移动、转移和定位。受试者的日常生活安排是什么？本部分可以指出一些方法，这些方法可以在个人尝试无协助的移动之前，个性化现有的居住环境，为受试者提供必要的转移、移动或位置变化的帮助，以减少跌倒的风险。同时考虑白天和晚上，使除约束以外的干预措施能够减少不利结果出现的风险。①考虑通常情况下，受试者从床上爬起来，使用卫生间，参与活动，吃饭，躺在床上，睡觉的时间；②在用餐、活动和其他时候，是否有机会让受试者在没有约束的情况下重新定位；③受试者是否使用合适的适应设备（包括手杖和行走辅具）来帮助移动？是否有人接受过培训（如合适），并在适当使用设备的情况下进行监控？④受试者有防滑、合脚的鞋子吗？
（3）对于已经有约束的人，审查使用约束的理由。如果在审查之后，决定暂时继续使用身体约束，那么护理人员的计划必须确定以下内容：①使用约束的一个详细的理由。②约束被使用的具体时间和用来检查受试者的状态的详细时间表。该时间表将指定按小时和日进行检查的频率。例如要求每个人在前2天每15分钟检查一次，并在接下来的5天内每小时检查一次。③受试者对约束的身体反应和情绪反应（例如，评估躁动、喊叫、约束时的牵引、哭泣等）。④确认受试者是否同意使用约束（如果受试者没有能力提供相关决定，则由其代理人提供）。⑤设计一个计划，概述尽快消除约束的步骤。⑥设定一个约束将被移除的目标日期。如果这个日期已经过去了，那么重新评估使用约束的必要性，并将它未在目标日期前移除的原因记录下来。
2.身体约束应用程序的注意事项
（1）受试者是否因为有跌倒的历史而受到约束？有关跌倒的详细讨论，请参考“跌倒”临床评估协议。如果是这种情况，就有两种主要的行动：①开发一份可能使受试者增加跌倒风险的条件清单；②为下一节识别出来的可以应用的每一种情况制定替代治疗策略。约束措施从来都不是解决这些问题的正确策略。
下面是一些要求非约束解决方案的常见条件：①高风险的临床因素表明，严重的损伤可能导致跌倒发生。例如骨质疏松症、严重的视力损害、抗药物治疗（包括抗凝血药物、肝素、阿司匹林）、近期的髋部骨折、近期的一次昏厥；②功能限制表明了一次跌倒会有产生更严重的后续情况的可能性，例如在移动或转移中存在明显的限制；③受试者是否会从一个锻炼或康复计划中受益，从而改善基础条件？例如力量训练以提高肌肉张力，有氧运动增加心血管耐力，步态和平衡训练以增加稳定性。
（2）受试者受约束是因为他有过走失的经历吗？现在可以使用许多技术和设备来解决这个问题。可以在患者身上放置警报装置，这样当受试者靠近时，门自动锁住；还可以在受试者身上放置识别手镯，如“医用警报”。没有出口的圆形路径可以让人在不可能离开大楼的情况下行走。关于如何处理这类问题，请参阅“行为”临床评估协议。①是否因为一个不正常的认知状态（例如，短期记忆障碍、决策能力的受损、在一天内的心理功能变化）而游荡？评估和治疗可逆的认知问题（参见“精神错乱”临床评估协议和“认知”相关临床评估协议）。②受试者是否能让自己被理解，以及受试者是否能理解别人？注意说话的清晰性，以及他们展现的理解谈话的能力。根据需要提供不同形式的交流与指导（例如，了解墙上指示方向的标志）（详见“沟通”临床评估协议）。③受试者可以通过有目的的活动来满足移动需求，比如参加一个步行项目。④查明是否有走失或行为干扰的情况。考虑是什么在激励着受试者，每天活动的时间，建立一个走失可能性的路径。考虑一下受试者之前的路径，确定受试者可能想要从事的活动。⑤查明走失或行为干扰是不是由于药物的不良反应导致（见“行为”临床评估协议）。⑥受试者是不是最近搬进了这个机构？受试者是在努力应对未知的损失还是恐惧？护理方法应包括使受试者在护理环境中感到安全、舒适的策略。
（3）受试者是否因为激动或虐待行为而受到约束？有关行为管理的更详细的讨论，请参考“行为”临床评估协议。①受试者有精神病史吗？检查受试者的药物治疗方案，以确保使用正确的药物；②查明行为是不是由于需求没有得到满足（例如，疼痛/不适、疲劳、饥饿、口渴、恐惧、排便需要、无聊或过度刺激、需要四处移动），能否设计其他策略来满足这些需求；③虐待行为是新出现的吗？因为急性的医疗状况会导致与行为改变有关的精神错乱或急性精神病发作，如果这是一个顾虑的话，就需要立即转诊给医生（见“精神错乱”临床评估协议）；④识别任何急性因素，如果可以的话，尽可能将它们从环境中移除，并调整护理时间表以满足个体的独特需求。治疗策略包括：让受试者决定早上起床或者洗澡。用冷静、简单、清晰、可靠的方向来引导受试者，并消除附近的环境危害和其他人员。允许受试者安全地表达自己的情绪。提供受试者可以容忍的一对一的干预/监督。许多焦躁不安的人可能希望当他们在口头上发泄他们的愤怒和沮丧时有一名工作人员陪伴。避免用大声、有力或紧急的语气说话，这可能会进一步激怒对方。当受试者看起来安全的时候，用一种平静、安心的方式接近受试者；⑤受试者侮辱另一个人的行为是被挑衅的还是无缘无故的？对诱发因素的确认将有助于确定一个合适的计划，以预先阻止未来向他人发泄的虐待行为。治疗策略包括：如果一个人游荡进入另一个人的房间，后者的激烈回应可能会使前者受到打击（行为被激怒）。如果这种虐待不是挑衅的结果，那就考虑立即引荐其找医生，同时立即采取措施保证员工和其他人员的安全。以一种平静、抚慰的方式接近受试者。一个人的行为通常是周围人行为的映射。考虑物理环境，并查明是否过度或过少的刺激可能是影响其施虐的因素。适当的互动可能包括但不限于：调整起床和睡觉时间表，调整用餐时间，在当前的活动时间表中提供一对一的活动和变量，调整药物，以及医疗或精神评估和干预的转诊。采取措施改善护理的连续性（例如，采用初级护理方法）。是否能将一名工作人员在很长一段时间内分配给同一个人，以增进对受试者的个人能力、偏好、需求和特质的理解？与一贯的照料者相协调的感觉可能会减少甚至消除辱骂行为。
（4）受试者是否被约束以防止其移除必不可少的医疗设备（例如，静脉管或气管切开插管）？①试着移除医疗设备的人正在表达什么？是不是在导管插入部位有局部疼痛可以纠正？在导管插入之前，受试者是否希望不用管子？受试者是否尝试表达自己的愿望？考虑与受试者、家庭和卫生保健团队讨论医疗保健的目标及对治疗措施的愿望；②受试者的家庭成员能否花时间和他一起，让他保持冷静，让他安心？③如果设备被认为是必要的，能够使人的注意力从拉扯上转移的干预措施包括：给受试者穿长袖衬衫以遮盖手臂上的导管；给穿长裤子的人穿一条腿袋，阻止其把内置的导管上拉；给受试者穿一件套领衬衫，让其不要接触锁骨下的线；为受试者提供一些东西来占据受试者的手（比如石膏团、泡沫球、念珠、一根干净的管子，或者是一个小到可以手持的个人物品）；邀请受试者参加能让其充分参与的活动；安排一个保姆或安装一个视频监视器。
如果治疗是暂时的（例如，静脉注射抗生素），而上述的改变是不奏效的，那么考虑最不受限制的约束形式，密切监视受试者，并制定一项计划，尽快消除这种约束。