“认识损伤”临床评估协议
（一）问题
个体的认知水平包括其记住最近发生的事件及做出安全的日常决策的能力。随着年龄的增长，认知可能会出现轻度损伤。精神错乱、精神健康问题、肿块病变、脑卒中、代谢性疾病或阿尔茨海默病等其他情况也可能会造成认知水平的下降。
认知障碍并不是一种单一性疾病，而是一种综合征，可能与几个原因有关。根据《精神疾病的诊断和统计手册》，当以下三种情况同时出现时可以判断为认知障碍：①短期记忆出现问题；②至少有一种认知功能（抽象思维、判断力、方向性、语言、行为、性格变化等等）出现问题；③这些问题影响到了个体的日常生活。
认知能力下降或恶化会威胁到个体的独立性并增加其入住长期护理机构的风险。无论认知能力下降的原因是什么，基于正确诊断制定护理计划都是必要的。
（二）照护的总体目标
①优化个体执行日常生活行为及积极参与社交活动的能力；②防止认知能力和身体机能的进一步下降；③支持受试者进行安全的、独立的决策。
（三）触发机制
本临床评估协议重点关注如何帮助具有适当认知能力（其认知表现量表评分为2分或以下，对应“简易精神状态测试”得分为19分以上）的个体尽可能长时间地维持其独立性。其被触发的关键在于那些现有认知水平有更高下降风险的群体。这一群体可能或将会产生认知综合征。若个体在没有身体疾病的情况下出现了工具性日常生活活动能力或日常生活活动能力的下降，应重点注意其是否即将产生认知损伤。因此，仔细观察受试者长期的日常行为表现也许有助于发现其个体认知损伤发生的迹象。
此外，还应考虑衰退与缓慢衰退之间的区别：①如果上述3个标准没有同时出现，则可考虑个体出现了认知损伤或下降；②若认知问题不是缓慢下降而是呈现出波动性，则更有可能是精神错乱。
1.损伤预防的触发
需进行预防的人群包含同时有以下两种状况的个体：
第一，“认知表现量表”分数为0、1或2（相当于“简易精神状态测试”得分为19及以上）。
第二，表现出2种以上认知损伤的临床危险因素，这些临床危险因素包括：①阿尔茨海默病；②除阿尔茨海默病以外的其他认知障碍；③完全无法/很少/偶尔能理解他人的意思；④完全无法/很少/偶尔能表达自己的意思；⑤重复出现日常抱怨或忧虑；⑥重复的问题；⑦游荡；⑧虐待自己的身体；⑨出现注意力不集中的新症状（此因素在“家庭照护量表”中没有被检测到）；⑩胡言乱语的新症状（此因素在“家庭照护量表”中没有被检测到）；
1新的躁动症状（此因素在“家庭照护量表”中没有被检测到）；
12新的嗜睡症状（此因素在“家庭照护量表”中没有被检测到）；
13在过去的90天内认知水平下降（或在过去90天内决策能力下降的结果与认知水平下降的结果不匹配）；
14在过去90天内的照护需求增加；
15预计存活时间在6个月或更短时间内。
以上群体已经出现了认知问题的早期迹象，并且在不久的将来会有进一步下降的风险。这个群体在长期护理机构中约占5%，在接受家庭照护的人中约占10%，在独立生活的老年人中占不到1%。在长期护理机构中，大约25%的进入该组的人在90天内会出现认知水平下降（其记忆和日常生活决策独立性成比例下降）。在接受家庭照护的人群中的下降率约为16%。
2.对于认知损伤风险进行监控的触发
需进行认知损伤风险监控的人群包括同时出现以下两种情况的个体：
第一，认知表现量表分数为0，1或2（相当于“简易精神状态测试”得分为19及以上）；
第二，只出现一个之前所描述的风险因素或没有出现风险因素。
这一群体中的个体一旦出现两个或两个以上风险因素，则意味着他们的认知水平可能会下降。针对这一群体的照护方法是观察其是否出现相关的风险因素。这一群体在长期护理机构中约占35%，在接受家庭照护的人中约占75%，在独立生活的老年人中占98%。在长期护理机构中，大约13%进入该组的人在90天内会出现认知水平下降。在接受家庭照护的人群中的下降率约为10%。
3.未触发
包括所有认知表现量表得分在3分及以上（对应“简易精神状态测试”得分在19以下）的个体。这一群体在长期护理机构中约占60%，在接受家庭照护的人中约占15%，在独立生活的老年人中占8%。在长期护理机构及接受家庭照护的人群中，只有大约8%的进入该组的人在90天内会出现认知水平下降。
（四）指导方针
1.在无明确认知症诊断结果时进行初步诊断检查
即使个体的认知表现量表得分较低，其也可能处于认知障碍的早期阶段。如果怀疑受试者有认知障碍，建议进行进一步的评估，并转诊至相应的部门。在本人或其家属提供的信息不清楚的情况下，可能需要直接咨询医生。
在以下情况下，即使没有明确的认知障碍诊断，也应考虑转至医生处进行进一步检查：
第一，认知表现量表得分为1或2或0，但还有其他关于认知障碍的证据（例如最近出现的认知损伤）。在这种情况下，应进行全面的医学评估，以排除（或者确定）认知障碍的可治疗原因并确定最佳治疗方案。
第二，存在其他认知功能障碍的证据，包括在触发条件下提到的“临床危险因素”中列出的症状。它可能还包括无法通过身体疾病或障碍来解释的工具性日常生活活动能力和日常生活活动能力的下降，例如肌肉骨骼疾病、神经系统疾病、创伤后遗症。此外，还需要考虑与生活习惯和爱好相关的因素，如滥用酒精、使用精神类药物、家庭角色（一些人会默认自己在家庭中的特定任务如清理房间、管理财务等）。
若仍不能确定受试者所需的支持水平，请咨询医生。即使对受试者的认知损伤找到了合理的解释，仍应继续观察其认知或身体水平下降的迹象。
对于所有认知表现量表得分为1或2，但无法找到合理解释的人，应进行全面的医学评估，以排除（或确定）认知能力损伤的可治疗的原因并确定最佳治疗方案。
评估随访可包括专业医师的一对一咨询，以及包括神经心理测试、血液检测和脑成像在内的综合措施。
2.探索认知损伤的可逆性原因(https://www.daowen.com)
几乎所有新药都会对认知产生负面影响（参见“合理用药”临床评估协议）。
某些类型的认知损伤，例如由于血清维生素B12水平低下、钙代谢障碍、甲状腺功能障碍，或过量使用酒精饮料而导致的认知损伤可能是可逆的。对于那些被触发的预防认知功能衰退的情况，请查看可能与后续认知功能丧失相关的临床风险因素。
3.认知状态波动的迹象
精神错乱或急性错乱是一种潜在的可逆情况。然而，它可能会导致人们对正常的记忆功能衰退产生错误的印象。许多受试者的认知能力可能会在精神错乱的状况下有所提高（参见“精神错乱”临床评估协议）。
对于已有明确诊断患有认知障碍的人，进行认知功能下降评估：①护理人员应被要求识别患者在近期认知状态下降的情况下可能存在的可逆的原因（除导致认知综合征的疾病以外的原因）。护理人员和家属可能会对受试者进行过度照护，不利于其维持或增强认知功能。此步骤的目的是允许受试者能够最大限度地在日常生活中使用其仍保有的认知能力。认为近期产生的认识损伤是完全不可逆，这种想法是错误的。②识别这些变化能够提高护理人员对于受试者认知和身体功能限制的意识，从而为重新引导受试者进行决策和行使日常生活行为能力提供机会。关于认知损伤的理解能够帮助其他人形成针对受试者能力的实际期望且有助于设计一些优化受试者参与日常决策的计划。
（1）是否存在干扰日常生活、护理服务或活动参与的行为症状（例如走失或虐待他人，参见“行为”临床评估协议）？针对行为问题和精神错乱进行特定治疗可能会有效地解决这些情况且提升受试者的认知能力（参见“精神错乱”和“行为”临床评估协议）。
疼痛对认知有负面影响。认知障碍患者的疼痛也可能导致行为问题、易怒和功能丧失（参见“疼痛”临床评估协议）。
有些行为问题将不可逆转（参见“行为”临床评估协议）。如果是这种情况，并且这些行为每天发生，那么有一种可行方案是将该人转移至另一环境。然而，在轻度认知障碍的阶段，个体应该能够对自己的生活做出决定，包括自己住在哪里。
有些行为问题可能不会对人的安全、健康、活动模式或他人的安全构成威胁，也不需要干预。但是，如果行为与认知能力下降之间存在时间上的关系，那么应该考虑对行为进行治疗。可能考虑的问题包括：在开始进行行为管理（如服用精神药物）后认知能力是否有下降？由于治疗计划而导致的下降（例如，药物的不良反应）？在行为管理计划开始后，认知能力是否有所提高？护理人员是否增强了受试者的自主表现模式？
（2）受试者是否被抑郁问题困扰？抑郁可能导致认知水平下降，且会被错误地认为是认知症（参见“情绪”临床评估协议）。
（3）是否有其他医学问题？明确其他医学问题并进行治疗可能会提高受试者的认知功能及其生活质量。例如，对充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺病的治疗可能会改善功能和认知，而诸如慢性肝病和肾衰竭的病症可能会引发或进一步恶化认知损伤。这些情况几乎都是医生关注的重点。因此，如果患者开始出现新的认知损伤，请与医生讨论与这些疾病有关的可能性，或者为他们提供新的治疗方案。
疼痛的增加可导致功能性活动的减少，并且这可能被误认为是认知能力下降（参见“疼痛”临床评估协议）。
（4）受试者是否能够与他人进行有效的沟通？许多患有认知障碍的人似乎无法进行充分的、有意义的交流。看似不可理解的行为（例如，尖叫）可能是受试者仅有的交流形式（参见“沟通”临床评估协议）。应确认沟通失败不是由于听力障碍或神经功能缺陷（例如，失语症）所导致的。①与护理人员或家属沟通关于与受试者沟通的最佳方式。有时候他们是最懂得如何与受试者沟通的人，有些时候针对最近出现认知下降的受试者，他们可以提供一些帮助以进行护理方式上的调整。②受试者是否愿意或能够进行有意义的交流？③护理人员是否使用非语言交流技巧（例如触摸、手势）来鼓励受试者做出回应？
4.检查受试者的医疗记录，寻找可能影响认知的药物
在进行此步骤的同时可考虑咨询医生或寻求医学顾问的帮助。
第一，许多药物，特别是精神药物，可能会导致认知能力下降（参见“合理用药”临床评估协议）。
第二，受试者可能因为开始或停止使用药物而表现出认知功能的突然下降。对药物记录进行全面审查，包括处方药和非处方药，将有助于找出用药过程中发生的变化。
第三，某些药物可能有助于预防某些阿尔茨海默病患者认知功能的下降。如果受试者没有服用或从未尝试过这些药物，请与医生进行讨论。
第四，警惕慢性或急性的酒精摄入或街头毒品。
第五，警惕受试者可能会使用的草药或其他替代类药物。
5.日常生活的持续改善
（1）受试者是否有机会进行独立的行为活动？在某一功能上出现下降并不意味着护理员需要承担起全部责任，或认为受试者在其他功能领域也出现了下降。回顾评估所得的信息并考虑以下问题：①受试者能否更多地参与日常生活的决策？②受试者是否还保留一些认知能力，能够更多地参与决策？③受试者是否性喜安静？④受试者是否抵制护理？⑤活动是否被分解成了受试者能够管理的子任务？
（2）受试者功能变化程度和速度如何？功能改变通常是认知功能下降的首要指标，并提示着需要找出相关的可逆原因（参见“工具性日常生活活动”和“日常生活活动”临床评估协议）。应考虑以下事项：①受试者在运动、穿衣和饮食方面的依赖程度？②受试者是否存在平衡和跌倒的风险（参见“跌倒”临床评估协议）？③通过适当的提示或恢复性项目是否能够让受试者更加独立？④营养状况和体重减轻与身体功能下降相关，并可能妨碍健康的改善（参见“日常生活活动”和“营养不足”临床评估协议）。⑤经过适当的转诊是否能够预防受试者认知功能的进一步下降？
6.受试者的日常生活活动能力和参与日常生活的程度如何？
注重受试者日常身体和社交改善的项目有时可以减少认知衰退的破坏性症状。考虑以下问题：①调整任务的要求或改变任务环境是否有用？②要鼓励受试者参加小组项目吗？③是否存在特殊的环境刺激（例如定向标记、特殊照明、颜色编码）？④护理员对受试者的支持是否经常以其能够维持或达到最高功能水平为准？例如，是否提供了口头提醒、身体指引和监督以帮助受试者执行其日常生活活动？日常生活活动的任务是否分段呈现，以便给受试者足够的时间来回应；护理人员是否以愉快和鼓励的方式向受试者提供帮助？⑤受试者在近期内是否失去了一些亲近的人（例如，配偶死亡，主要照顾者发生变化，最近转入更加无法自理的生活环境，或者家人和朋友的拜访减少）？
7.受试者最近是否出现身体方面的问题？
认知障碍患者的健康和神经系统问题可能导致他们出现并发症（例如压力性溃疡），或者增加其死亡风险，当出现这些情况时应考虑：①情绪、社会或环境因素在管理这些问题中是不是关键因素？②如果受试者拒绝进食，可以归因于什么？包括可逆的情绪问题，对身体和进食环境的消极反应，或者神经缺陷，如手部协调能力丧失这类能够通过器具辅助来解决的问题；③通过教育护理人员，尝试抗抑郁药治疗或职业治疗方面的培训或辅导，能够纠正已有的问题吗？④当无法确定原因时，哪些临床情况是可逆或可预防死亡的（例如便秘、疼痛和压疮），通过哪些干预可以降低或预防这类可能发生的并发症？
8.有发育缺陷的受试者
越来越多发育障碍患者的寿命得到延长。有些人会随着年龄的增长而出现认知障碍。随着认知的下降，家庭和其他照顾者可能不得不调整生活环境或个人生活的其他方面，以帮助受试者尽可能独立生活。
请注意，对于认知表现量表得分为3分或更高的人，在进行护理计划时，上述许多指南也很有用。