“精神错乱”临床评估协议
（一）问题
“精神错乱”临床评估协议关注对精神错乱问题（急性认知丧失）与慢性认知能力丧失和认知障碍的相关差异的鉴别。识别问题及其相互交织的因果关系是人们生活的核心。在进行本章评估时需要考虑到认知衰退和认知慢性变化的概念。如果受试者认知问题是出现了波动或最近才发生的，更可能是精神错乱。
精神错乱是一种严重的疾病，通常由潜在的急性健康问题引起，如感染、脱水或药物反应。它常伴随着高死亡率和高发病率（例如，发展为压力性溃疡、功能衰退、行为症状持续存在）。本临床评估协议提出一种方法来解决出现以上症状的人群的问题。
精神错乱在住院患者或最近出院的患者中很常见，也包括大量存在认知障碍的患者。从紧急护理机构入住长期护理机构的人中约有25%会有一定程度的此类症状，这阻碍了他们的成功康复并延长了其住院时间。在生命临终期患者中，该比率从25%增加到80%～90%，给临终期患者及其家人带来了痛苦。
早期的诊断和治疗精神错乱是至关重要的。与受试者定期接触的临床医生则是诊断、评估及协作制定护理计划的最佳人选。
精神错乱绝非正常衰老的一部分，其典型的迹象常被误认为是认知症的发展过程，特别是在其后期。与认知症不同的是，精神错乱的发病时间短（从几小时到几天），其典型症状包括无法集中注意力、躁动、白天嗜睡、漫游、胡乱说话和错觉（幻觉），例如看到或感觉到不存在的东西，或产生无法纠正的错误信念等。
对于精神错乱的良好管理取决于能否准确识别临床情况，正确诊断特定原因，并及时进行护理和干预。精神错乱通常由多种因素引起和加重。如果在确定并解决了一个原因后，精神错乱仍在继续，则应当重新评估其他的潜在原因。重点在于解决潜在的临床问题，如治疗感染、解决脱水问题、缓解疼痛和抑郁症、管理受试者用药、确保受试者有最佳感知方式（例如，使用眼镜和助听器），最终使得受试者尽可能正常地在其环境中进行社交和生活。
即使受试者已经被诊断为精神错乱并在医院中对其进行了干预，当其被转移至另一环境（如家里、长期照护机构、社区）时，仍可能出现症状。家属和正式照护者都应注意那些成功开始扭转症状的干预措施，并且确保受试者的居家人身安全。在此状态下出院的受试者仍处于精神错乱状态，不能开车或操作机器，也无法去照顾他人。
在某些情况下，出于安全原因，不能让受试者独处，且需要在服药、做饭或进行其他日常生活活动时对其进行监护。机构员工应与受试者及其家人讨论此问题，并帮助和支持家人对受试者进行行为限制，直至受试者恢复正常。
（二）照护的总体目标
①诊断精神错乱的潜在原因并进行治疗；②对于精神错乱症状及其他相关的健康、情绪、行为问题进行监控和管理；③预防次级并发症（如身体功能限制、跌倒、脱水、不合理用药）；④预防精神错乱的复发。
（三）触发机制
1.已触发
在受试者出现精神错乱的活跃症状时触发此步骤。治疗的目标是使其恢复至正常的水平。
在inter RAI评估中，这一群体包含出现以下任何症状的个体：①在以下领域的行为表现与其正常状态不同，无论是新发作，或与最近相比有所恶化或不同：容易分心、言语混乱、在一天内精神功能不断变化；②受试者正常的精神状态发生急剧变化。
在最小数据集评估中，这一群体包含出现以下任何症状的个体：①过去7天内表现的行为与其正常状态下不同：易分心、言语混乱、出现躁动、出现嗜睡、在一天内精神功能不断变化；②在过去7天内心理功能出现突然的或新的变化。
这一触发组的人群在长期护理机构中占1%～20%，在接受家庭照护人群中占3%～15%，社区中独立生活的老年人中占比不到1%。
2.未触发
包括所有未出现上述行为的人群。
（四）医生沟通与参与评估及照护计划
1.初始管理(https://www.daowen.com)
精神错乱的评估和初始治疗取决于护士和医生。当“精神错乱”临床评估协议被触发时，表明该受试者可能有精神错乱。转诊至精神专科医生，是应对触发的第一步。
当然，若无法在数小时内将受试者进行转诊，那么应假定受试者存在精神错乱，并在等待进一步意见的同时进行相应的管理。
为了能够协调更有效的照护方式，并且与医生交流受试者的症状、临床评估协议指导评估结果及相关的考虑，护士必须做准备。与医生的沟通越彻底和真实，越容易及时地确定合适的方案。尚不显著的发现也应该传达给医生。例如，观察到受试者具有稳定的生命体征，没有发烧，没有明显的感染或脱水迹象，一直在进食和饮酒，并且一直没有服用新药，这将有助于制定下一步计划。
2.护理观察
（1）生命体征变化。采集并记录生命体征（温度、脉搏、呼吸和血压）。将这些生命体征与人群正常/基线模式进行比较。以下指标具有临床意义，应对可能原因进行评估：①直肠温度高于100℉（38℃）或低于95℉（35℃）；②脉搏小于60次/分钟或大于100次/分钟；③每分钟呼吸频率超过25次，或低于16次，为了准确，计数1分钟的呼吸次数；④低血压或血压显著下降：收缩压低于90mm Hg，或基线收缩压下降20 mm Hg及以上，或较基线舒张压下降10mmHg及以上；⑤高血压：收缩压高于160mm Hg，或舒张压高于95mm Hg。
（2）感染迹象。①发烧可能提示着存在尿路感染、肺炎或其他感染的情况；②免疫功能低下的感染者可能不会出现发烧症状，此时应注意其他迹象，如体液浑浊或恶臭等；③尿液浑浊、肺部阻塞或咳嗽、呼吸困难、腹泻、腹痛、化脓的伤口或切口周围的红斑（发红）。
（3）脱水迹象（参见“脱水”临床评估协议）。在认为可能存在脱水问题时触发此步骤。若没有触发，以下检查步骤可以帮助确认那些未进行“脱水”临床评估协议检查的受试者是否有此问题：①最近排尿量减少或尿液浓度变高；②最近饮食减少——不吃三餐、不吃食物、体重减轻；③恶心、呕吐、腹泻或失血；④接受静脉注射类药物；⑤服用利尿剂或可能导致电解质紊乱的药物。
（4）疼痛。①检查疼痛的频率、强度和特征（起始时间、持续时间、性状）；②如果受试者正在服用镇痛药物（止疼片），确认药物是否足够缓解疼痛。若认为此类镇痛药物是引起精神错乱的原因，受试者应尝试服用另一类镇痛药物。
（5）是否有已知慢性疾病暴发的迹象？查看最近的医嘱单和实验室检查指标的变化，常见疾病包括以下几种：①糖尿病：低血糖症状包括虚弱、出汗、心动过速、紧张、饥饿和头痛，高血糖症状包括虚弱、口渴、尿量增多；②肺气肿/慢性阻塞性肺病、气促、喘息；③脑卒中或短暂性脑缺血发作：语言障碍、肢体无力或麻木；④视力改变、新的或恶化的大小便失禁、新发生的面瘫；⑤甲状腺疾病；⑥消化道出血。
（6）最近的功能衰退迹象（参见“日常生活活动”临床评估协议）。①日常生活活动总体状况近期出现下降——评估日常生活活动降低的原因以及精神错乱逆转后恢复的可能性；②日常生活活动的衰退是由精神错乱引发的吗？③衰退表现在哪些日常生活活动领域——卫生、运动、饮食？④是否因此跌倒（参见“跌倒”临床评估协议）？
（7）药物检查。检查受试者正在服用的药物，以确定可能与精神错乱有关的药物或治疗方案。在此步骤中咨询药剂师会有所帮助。
是否有新的药物或剂量增加？查看从用药变化到症状发作的时间长短。受试者可能在急性护理期间服用了导致精神错乱的药物，并且在转至亚急性护理机构或长期护理机构时仍可能存在该症状。
是否在服用任何已知会导致或恶化精神错乱的特定药物？几乎任何药物都可能引起精神错乱，但常见的药物包括：①具有抗胆碱能特性的药物（例如一些抗精神病药、抗抑郁药、抗帕金森病药、抗组胺药）；②阿片类药物（麻醉性止痛药），特别是哌替啶（杜冷丁），后者常用于术后治疗；③苯二氮卓类药物，特别是长效药物；④最近突然中止、忘记服用，或减少短效/长效苯二氮卓类药物的剂量，在从家庭、医院或其他机构转诊入院时，考虑苯二氮平类药物戒断症状是非常重要的；⑤药物的相互作用（可能需要药剂师来进行检查）；⑥要注意，在从医院转移到长期护理机构期间，由于（有意或无意）药物或剂量变化导致的药物错误服用，或药物不良反应是老年人常见的问题。与医院沟通以减少这些问题至关重要。
受试者是否服用一类特定的药物中的一种或以上药品？药剂师的评价可能会对此有所帮助。
考虑药物毒性，特别是在患者出现脱水或肾功能不全时。受试者是否有药物毒性史？查看受试者病历。一些药物应考虑其血清浓度。
（8）监控相关或渐进性迹象或体征。①睡眠障碍（例如晚上起床或白天嗜睡）；②激动和不适当的动作（例如，以不安全的方式爬下床或椅子、拔出管子）。在这些情况下，该受试者可能需要一对一监护。只有在临床合理的情况下（例如，患者需要通过静脉输液管输送维持生命的药物或液体，且其他替代措施如分散注意力等效果不佳时），才应将身体约束视为最后手段（参见“身体约束”临床评估协议）；③运动功能减退（例如，运动活动减少或缺乏、嗜睡或反应迟钝），误吸和压疮的风险增高；④吸毒者常见的感知障碍，如幻觉（看到或感觉到正常人看不到或感觉不到的东西）和妄想（例如，将窗帘误认为是一个人在爬窗）。
3.其他考虑因素
（1）社会心理学因素。①近期发生的任何情绪变化（如哭泣、社交恐惧）。精神错乱对一个人来说往往是一种可怕的经历，需要提醒受试者这种情况只是暂时的。②近期社会状况的变化（例如，被孤立、近期丧失家人或朋友）。对于经历了环境变化的人，这是首先需要排除的原因。
（2）可能导致情况恶化的身体或环境因素。①受试者的听力或视力是否受损？感官损害可能会影响受试者处理信息的能力（方向、提醒、环境线索）。确保受试者能够使用适当的眼镜或助听器。②受试者是否未接受定期的适应、安抚或提醒，以帮助其理解新事物？③近期是否有环境变化（例如，入住重症监护病房、居住房间或机构的改变、新入院或返回医院）？除非临床上需要，否则应避免将受试者转移至新的环境中。④是否有任何干扰受试者获得充足睡眠的因素（例如光线、噪音和频繁打扰）？⑤环境是否嘈杂或混乱（例如，经常大声呼叫、嘈杂的音乐、持续的骚动、频繁的照护人变化）？
4.临终关怀考虑
精神错乱在生命末期很常见。然而，通常不宜采取激进或有侵略性的方式来识别那些临终期患者，或“仅采用舒缓疗法”识别患者精神错乱的原因。需要采取一个更加聚焦的评估来判断当前的安宁疗护措施是否能够满足患者、家庭、机构（如患者十分吵闹）的期望。与家人进行讨论是设立照护目标的关键所在。需要考虑疼痛控制程度和意识水平层面的平衡。照护的目标和方法应关注于达到最大舒适度，考虑以下因素：①受试者是否处于痛苦之中？处于痛苦中的受试者可能需要增加镇痛药物的剂量或服用频次，或更强效的药物。②受试者服用的药物是否会导致精神错乱？药物检查应重点关注阿片类药物（麻醉药）、精神安定药（抗精神病药）、抗癫痫药、非甾体抗炎药和其他止痛药、抗生素，以及便秘和腹泻药物。③若不使用药物或使用较低的剂量，受试者是否会更舒适，或者服用安慰剂的好处是否超过精神错乱的副作用？④受试者是否有“终末激动”（无法控制的精神错乱）？如果有类似情况，可能需要镇静剂以减少恐惧和痛苦，并防止意外伤害的发生。