“行为”临床评估协议
（一）问题
“行为”临床评估协议关注受试者是否在日常生活中展示出以下方面的问题行为：①漫游：没有合理目的的移动，没有关于需求或安全性的意识；②言语虐待：威胁言论、尖叫或咒骂他人；③身体虐待：踢、推、抓挠或性骚扰他人；④不合适或粗鲁的社交行为：包括制造噪声、惊声尖叫、涂抹或乱扔食物及粪便、私藏或翻找他人物品等；⑤公共场合不恰当性行为或当众诋毁；⑥拒绝接受护理：包括口头和身体上的拒绝服药、注射或参与日常生活行为、进食等。
在日常生活中，发生这种行为对于本人及与其接触的其他人都是具有破坏性的。这种行为可能会导致受试者的活动范围或与他人的互动受到限制。最坏的可能会导致功能下降。护理的首要目标是将发生频率降低到少于每日发生，并最终消除所有类似行为。
对于那些表现出这些行为但并非每天出现这些行为的受试者来说，护理的首要目标是防止其行为频率升高，其次是消除这些行为。
这些行为症状通常是由认知状态下降或严重精神疾病发作引起的，但也可能有其他原因。因此，了解问题的本质及潜在的原因才有可能改善受试者及其他人的生活质量。
（二）照护的总体目标
①消除导致行为问题的潜在条件或压力源；②降低行为问题的频率或强度，并防止问题日后升级；③预防行为引起的继发性并发症（例如，与他人发展不稳定的关系，被他人虐待，身体受到限制或被长期护理机构收治）；④帮助机构员工和家庭照护人员应对仍存在的行为问题。
（三）触发机制
1.已触发，降低问题行为发生频率
该组包括每天都出现以下行为（或类似行为）的人：①游荡；②言语虐待他人；③身体虐待他人；④不合适的或粗鲁的社交行为；⑤公共场合不恰当性行为或当众诋毁；⑥拒绝接受护理。
这一触发组在长期护理机构的受试者中约占10%，在接受家庭照护的人中约占3%，在独立居住于社区的老年人中占比不到1%。约三分之一的人在90天内能够恢复并将发生频率降至每天一次以下。
2.已触发，预防问题行为发生
这一触发组包括那些表现出上述任意行为，但其发生频率少于每天一次的人群（或者说未评估上述行为发生频率时，上述行为是容易改变的）。这一触发组在长期护理机构的受试者中约占8%，在接受家庭照护的人中约占7%，在独立居住于社区的老年人中占比不到1%。
3.未触发
该组包括在过去3天观察期内没有出现任何上述行为的人。这一触发组在长期护理机构的受试者中约占82%，在接受家庭照护的人中约占90%，在独立居住于社区的老年人中约占99%。对于这一组人群，合适的照护仅限于监控任何意外的新问题行为的出现。
（四）指导方针
对于出现了行为症状的患者，推荐通过三个步骤对其进行护理：
1.描绘行为症状的详细性质
假设受试者所表现出的行为是其用于沟通已有或新出现的健康问题、不适或恐惧。忽视这一可能性可能会进一步地孤立那些认知功能有限或带有严重精神健康问题的人。
受试者主动采取的行为往往是一种交流形式，可能与精神或身体上的疾病、未被满足的需求或恐惧，或其所处的环境有关。有些主动行为很明显，比如尖叫或身体上的侵略。其他行为则不太明显，例如不参加活动、孤立或恐惧引起的激动。
在澄清行为和相关行为症状的性质时，请考虑以下几点：
（1）如果该受试者能够与人交流，直接向其询问对当前情况的看法。该受试者是否能对该行为进行解释？受试者是否感到害怕或疼痛？其状态是兴奋、激动，或是高度警觉的？受试者是否意识到了行动的后果？
（2）用特定的术语对行为进行描述，以便于理解其来源或含义，描述行为本身及行为发生时的情况：①攻击性的行为是被激起的（反应性的）还是无端产生的？尤其要站在受试者本人的角度考虑这一点；②受试者的行为是攻击性的（攻击他人）还是防御性的（保护自己）？③受试者采取这些行为是有意为之吗？④这是一种带有伤害意图的行为还是一种应对反应？⑤问题行为是否发生在特定的活动中（例如洗澡）？⑥是否有任何模式，例如在一天中的某些时间发生？⑦发生时有谁在附近并参与其中？
（3）环境是否对受试者的行为产生了影响（如光、噪音或环境布置）？
（4）问题行为是不是对某一动作（如当受试者被移动时）的反应？
（5）受试者是否受感官问题，特别是有关视觉和听觉问题的影响？若受试者的视力有问题，该受试者是否经常被突然出现在其视野中的人所惊吓？当受试者由于听力问题而无法理解他人时是否会感到疑惑？
2.尽可能地明确导致或加剧该行为的因素
通常破坏性的行为是新出现的，因此，有可能通过优质护理来解决受试者的一些行为问题。当识别出某一特定的原因后与临床医生或专业护理人员合作，甚至在可能的情况下与患者合作制定护理补救计划。
第一，该受试者是否有长期存在的可能与行为障碍有关的心理健康问题？例如精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍。当破坏性行为的背后隐藏着这些问题时，需要对受试者进行详细的精神评估，并由医生指导进行护理计划。
常见症状包括妄想、幻觉、运动兴奋、夸大感受、敌意、烦躁、过度兴奋、失眠、记忆闪回、惊吓反应和恐惧症等（例如害怕针头或害怕离开房间）。
以上情况中有一些可以通过医学手段或药物治疗来解决（参见“情绪”临床评估协议）。其他对传统疗法不太敏感的人应在护理计划中继续加以识别、理解和解决。例如，可以由医生推荐药物干预和非药物干预的组合治疗。
由于精神疾病而导致长期出现行为问题的受试者可能会缺乏解决日常问题的能力。这些人可能会有对他人进行身体骚扰、殴打、恐吓的风险，他们也更可能会因此而遭受亲人或护理人员的羞辱、孤立、虐待或忽视。
第二，受试者最近是否出现过认知症或认知损伤？其中包括阿尔茨海默病、脑卒中及认知表现量表评分下降（参见“认知损伤”临床评估协议）。(https://www.daowen.com)
（1）行为症状是不是在受试者的认知表现下降后突然发生的？在这种情况下应考虑急性精神错乱的情况。对于已被诊断为认知症且存在行为问题的受试者来说，若其已有问题行为发作频率突然升高，或出现新的问题行为，最有可能的原因是精神错乱。当出现精神错乱时需要尽一切努力去识别并治疗其致病原因（参见“精神错乱”临床评估协议）。潜在的直接致病原因包括新发疾病/旧病急性发作、慢性疾病的复发或药物治疗方案的改变。
（2）认知症导致的行为问题有时可以通过治疗认知症的药物来改善，可向医生咨询相关药物的情况。
（3）受试者是否在试图沟通自己未被满足的需求？受试者是否在表达自我方面存在困难？受试者可能无法沟通自己的压力，例如有排尿冲动、不知道去哪里排尿，或排尿时疼痛。受试者在面对不认识的护理人员或处于陌生环境中时也可能出现行为问题。
（4）受试者是否有其他的不适或者无法用言语表达的需求？①受试者是否因为衣服太紧或不舒服而在公共场所脱衣服？②受试者是否由于疲劳导致其控制力下降？③受试者是否因为有排尿冲动但找不到厕所或浴室而四处游荡？④因脑卒中而导致部分瘫痪的受试者可能会因为护理人员不理解自己的交流意图而感到沮丧、生气并产生攻击性；⑤移动能力受损的人在长期保持同一姿势后可能需要调整其肢体的位置。
（5）受试者是否会误解他人的行为或环境情况？①记忆力丧失的人可能会忘记自己已婚或者向异性提出不适当的要求；②患有阿尔茨海默病的人在看到一名护理人员整理房间并拿起衣服时，可能会将这位不熟悉的人认作小偷；③在这种情况下，受试者可能会发生情绪激动、言语辱骂、拒绝照护，甚至身体攻击的行为。
（6）认知障碍患者的行为问题是否能够被宽容？对于许多患有慢性进行性认知障碍的受试者来说，即使采取了补救措施或干预措施，一些问题行为仍可能会持续地出现。这样的行为有时会令人感到不适，但通常能够适应。①例如某些患有漫游症的受试者在安全的环境中可以不受拘束；②同样地，若对于具有重复性问题行为或灾难性反应的受试者来说，若其行为模式和需求能够被预测，可能可以通过制定护理计划并遵守计划以防止问题行为的升级。例如，已知某受试者在护理人员对其采取日常生活活动护理时会产生问题行为，那么当其开始焦虑时，护理人员可以暂停动作，稍后再继续尝试。这可能可以预防患者行为问题的爆发。
第三，该受试者是否患有新发/急性的身体健康问题，或已知的可能导致或加重行为症状的慢性病？
（1）导致行为障碍的身体健康因素包括精神错乱、感染、脱水、便秘和心脏衰竭等疾病（必须检查“精神错乱”“脱水”和“营养不足”临床评估协议的结果）。
（2）确定是否有任何干扰受试者获得充足睡眠的因素（例如，光线、噪音、夜间频繁的生命体征检查或睡眠习惯不同的室友）；
（3）受试者是否感受到疼痛？疼痛可能导致抑郁、行动不便、社会隔离、睡眠中断和行为问题的爆发。如果受试者被触碰或移动的方式导致了其疼痛加剧，那么他/她可能会受到伤害。如果受试者正在接受止痛药物的治疗或其他疼痛管理疗法，请检查这些药物是否定期给药，以及剂量或干预措施是否足以控制疼痛（参见“疼痛”临床评估协议）。
第四，问题行为的发作或恶化是否与药物不良反应有关？
（1）受试者是否正在接受一些新的药物或药物剂量是否被改变？检查从变化产生到行为问题发作的时间长度。
（2）受试者是否正在接受一些已知的会导致或加剧行为问题的药物？导致行为问题的常见药物包括：①抗帕金森病的药物可引起性欲过剩和不当社交行为，如公共场所手淫或不当性行为；②某些药物，如镇静剂、中枢活性抗高血压药、某些心脏药物和抗胆碱能药物可引起偏执，诱发精神错乱症状，或引起可逆的认知损伤；③用于治疗呼吸问题（如慢性阻塞性肺病或哮喘）的支气管扩张药或其他药物会引起躁动并导致入睡困难，大量咖啡因和尼古丁也会有类似的不良反应；④许多药物和成分会降低人对冲动的控制。例如苯二氮卓类药物、镇静剂、酒精或任何含酒精的产品（例如一些止咳药）。
第五，家属和护理人员是否采用了适当的方式与受试者进行互动？家属和护理人员的行为和反应可能会导致甚至加剧受试者行为问题的爆发。
（1）护理人员或家属是否对受试者的能力抱有与其身体和认知状态不符的期待？①在适当情况下，护理人员能否将较大的任务（如穿衣）分解成受试者能够操作的一系列较小活动？②家属和正式的护理人员是否对受试者的认知模式和身体功能有正确的认识？③家属和护理人员是否对护理该受试者感到沮丧？
（2）护理人员或家属是否为受试者理解事物提供了线索、提示和肯定？
（3）家属和护理人员是否一次性向受试者询问太多问题或发表太多言论？有沟通问题的人——无论是身体上的还是认知上的——都可能在理解信息时感到沮丧。
（4）受试者与家属、其他护理对象或护理人员之间是否存在重大的人际冲突？以往的生活事件或社交关系中的不正常模式可能是导致当前行为问题的根本原因。
第六，行为管理计划是否到位？该计划的关键要素是什么？回顾该受试者在以前对于这些尝试改变其行为的计划是如何反应的。尝试过何种方法？效果如何？
（1）是否有固定的，至少每月一次的涉及护士、医生和药剂师的药物审查计划？检查受试者的精神诊断与精神药物处方是否一致。评估是否需要调整药物或剂量？
（2）是否有书面文件上的行为管理程序？其中是否包括了其他人如何更好地接近受试者，以便受试者做出适当反应的内容？有没有添加护理人员与受试者互动的策略？工作人员是否收到了关于如何进行此类交流的具体说明？有没有鼓励他们进行这种交流，是否有记录结果的流程？该计划是否包含了由受训导师领导的特定行为疗程？它是否包括了结构性活动？是否进行了环境评估，并采取了一些措施来改变可能导致问题的刺激物？
（3）该方案中是否设置了具体的改进目标，包括行为模式的改变、行为问题发作的频率或行为改变的日期等？具体的改变是否被记录在册？
（4）该计划是否经过专业的心理卫生人员的评估？在需要的情况下该受试者是否接受过心理健康评估？
（5）通过受试者在过去90天内行为问题的改善来评估持续性干预的效益。
（6）考虑如果停止当前干预措施的话，有哪些限制性较小的替代方法？
（7）追踪受试者对减少或改变现有干预措施的反应，特别是精神药物或限制措施方面的变化。物理性限制应被视为万不得已的干预措施。
3.增强受试者的优势能力
护理计划中应包含增强受试者个人、社交和环境优势的策略，以提高受试者的生活质量。考虑当下及曾经在受试者生活中被证明能够提升生活质量的优势领域。增加受试者在日常生活中利用自己优势能力的机会。
（1）受试者在何时感到舒适放松（例如，一天中某个时间、地点，某种活动、社会环境）？在这些情况下是否存在有利于减少问题行为的因素？
（2）哪些家属或护理人员能够与受试者平和地进行交流？与这些人交谈，了解他们有哪些与受试者进行有效沟通的方法？
（3）对于受试者来说，当前比较重要的是什么？该受试者曾经看重哪些事物？是否有机会参与其看重的活动？受试者是否有一些高情感价值的物品？日常能否接触到这些物品（如家庭合照、卡片等）？应注意到文化因素可能是个人认同感的核心元素。受试者是否有重要的需要庆祝的事件？有哪些可以支持受试者参与文化群体活动的措施？
（4）受试者在何处最能感到放松？哪些身体特征及社会环境与受试者的积极行为模式相关联？受试者在安静、人员较少或视觉干扰较少的环境下是否会减少其过激行为？