“疼痛”临床评估协议
（一）问题
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。疼痛属于主观体验，即使不能通过语言表达，个体正在经历疼痛并需要缓解疼痛的相关治疗的可能性仍然存在。
多种生理系统和组织的损伤会影响疼痛，包括骨骼肌（比如关节炎、骨折、外周血管疾病、创伤）、神经系统（比如糖尿病神经病变、带状疱疹）和癌症。疼痛强度（严重性）凭主观感受，并不与组织或系统损伤的类型及面积成正比。
在“疼痛”临床评估协议中评估的项目为疼痛是否新发、疼痛的强度、现有治疗的种类性质、认知或沟通障碍对于自我报告疼痛的妨碍程度。
疼痛的存在也会增加其他方面的痛苦，增加无助感、焦虑、抑郁，也会导致活动减少、食欲下降、影响睡眠。因此疼痛管理除了镇痛之外还包括其他干预措施和治疗手段，主要关注受试者的生活质量和机能状态。
必须及时管理疼痛，尤其是近期发作的疼痛。疼痛管理需要使用跨学科的方法，需要受试者及其家庭成员或照护者共同协作。另外，为了有效管理疼痛，非正式照护者和受试者必须及时将疼痛的体征和症状反馈给医师和照护团队的其他成员。
（二）照护的总体目标
①发现并治疗疼痛的潜在原因；②优化进行日常活动的能力及进行活跃社交生活的能力；③缓解痛苦；④监控治疗效果和不良反应；⑤识别疼痛与其他问题的联系，如抑郁、戒断、机能衰退。疼痛管理是提高身体活动能力和生活质量这一更大目标的一部分。
（三）触发机制
此临床评估协议适用于长期照护、家庭照护、辅助生活、急性期后照护及社区健康评估。临床评估协议的目标是及时评估并管理疼痛和疼痛带来的问题。
根据报告的疼痛严重性而非疼痛治愈的可能性，有两组人群需要专门进行随访。实际上，无论是哪组人群，疼痛完全治愈的可能性都不高。因此，此临床评估协议的主要目标是提高受试者的总体状态。
1.已触发，高风险触发因素
受试者感到严重或极度的疼痛（无论是每天感到疼痛还是没那么频繁的疼痛）。5%的长期照护机构居住人员、25%的家庭照护接受者、4%的独自居住的老年人属于此群体。在居住于长期照护机构的人员中，45%在90天内总体状态会改善，15%完全没有疼痛。在家庭照护接受者中，改善率为15%，但完全没有疼痛的比率只有5%。
2.已触发，中等风险触发因素
受试者每天都感到疼痛，疼痛程度为中等。12%的长期照护机构居住人员、25%的家庭照护接受者、15%的独自居住的老年人属于此群体。在长期照护机构居住人员中，有35%在90天内总体状态会改善，15%完全没有疼痛。家庭照护接受者中，改善率为14%，完全没有疼痛的比率为7%。
3.未触发
其他所有人。
（四）指导方针
1.进一步评估疼痛
（1）评估疼痛频率和强度。为了管理疼痛，需要全面进行评估：①仔细查看有关疼痛强度、位置、频率和特点的详细历史；②完成身体检查；③开展恰当的实验室检测；④确认疼痛影响情绪状态和偏好的程度；⑤观察受试者的表现；⑥检查现有的干预措施并评估其效果和不良影响（若有）。
在评估疼痛时其他的考量因素包括：第一，不要认为疼痛模式的变化或新的疼痛是由之前的状态导致的。只要有新的疼痛出现或者现有疼痛的模式有变化，就需要重新进行一次新的全面评估。第二，老年人和患有慢性病的人更容易有疼痛，疼痛应该作为第五体征，并且进行定期监控。
在inter RAI工具评估之后，利用便于使用的补充疼痛评估工具（之后有相关举例）询问受试者对疼痛严重度的评级，包括受试者对于最高和最低疼痛强度的估计。问题要简单精练，有关疼痛的陈述需要面对面交流。如果受试者不能理解，使用更简单或不同的语句描述。定期使用inter RAI疼痛问题和补充疼痛评估工具检查疼痛症状。在疼痛流程表上记录结果，以评估干预措施的效力。补充疼痛评估工具有：视觉模拟量表（在一条10厘米的线段上根据疼痛的严重程度打分）；数字评分表（从0～10打分，0分为没有疼痛，10分为疼痛程度最严重）；语言描述表（轻微、中等、严重、可怕、极度）；表情疼痛表（从微笑的表情到极度痛苦的表情）。对于语言表达有困难的受试者有特定的疼痛评估工具。
推荐接受镇痛剂的受试者进行日常疼痛评估。帮助医生根据需要注射镇痛剂。
（2）观察疼痛发生的频率和强度。为了更好地管理疼痛，需要持续地观察受试者的表现。如果受试者不能用言语表达自己，缺乏描述症状的能力，或者不怎么抱怨，那么观察就成为唯一可以评估疼痛的方法。(https://www.daowen.com)
要对可能影响疼痛表现形式的文化因素很敏感。在某些文化群体中，人们更倾向于隐忍痛苦，这会妨碍其表达痛苦。另一方面，如果某些人比较愿意表达对于自己健康的担忧，但程度超过了文化规范所期待的标准，那么工作人员或照护者可能会错误估计他们的疼痛指标。
在日常活动（比如早晨照护、物理治疗）中观察受试者，建立或确认受试者对于疼痛的抱怨或疼痛征兆，并将其与身体机能变化联系起来。与提供直接照护的人员谈话，包括家庭成员，并记录他们的观察结果。
（3）疼痛的非语言表现包括：①面部表情（比如皱眉、脸部扭曲）；②发声行为（比如叹气、呻吟）；③身体姿态（比如防卫性、扭曲的姿势、四肢移动受限、休息时间增加）；④日常活动发生变化（比如待在床上、减少或放缓参与日常活动、食物和液体摄入减少）；⑤精神状态发生变化（比如易怒、疑惑）；⑥攻击性的表现。
（4）确定疼痛发生部位、疼痛类型及受试者对于外部状况的反应。尽可能精确地确定受试者哪里感觉到疼痛。在制定照护计划时，确定疼痛发生的部位十分重要（例如外周血管疾病或关节炎引起的疼痛会影响照护干预计划）。
①确认疼痛是不是持续的、一直在变化的，或者是时有时无（间歇的）。如果是间歇的疼痛，询问疼痛频率、持续时间及在哪种情况下会发生疼痛。受试者感觉到的疼痛可能会因为地点、时间段、活动等有所变化。
②让受试者描述疼痛的感觉。问受试者：“哪个词最能够描述疼痛？”在指导治疗及判断疼痛是神经性的（灼烧、针刺、持续疼痛、失去知觉）、骨骼肌性的（痉挛、压痛、阵痛、刺痛）、还是内脏性的（痉挛、憋闷）时，描述很有帮助。
③询问哪些行为可以缓解疼痛或者会加剧疼痛（比如移动、保持坐姿、原位不动、遵循药物服用方法、维持药物服用安排、疼痛出现时用药）。实施疼痛药物计划之后疼痛是否有所缓解？着重注意哪些行为可能缓解疼痛，哪些行为可能加剧疼痛。
这部分讨论中获得的所有信息必须与身体检查及正确的实验室数据所展现的结果相结合。
（5）评估治疗偏好。和受试者（在适当的情况下，和家庭成员）讨论各个备选治疗方案，询问他们的偏好和期望。尊重他们的偏好可以增强治疗方案的坚持及治疗目标的达成。例如，病入膏肓的病人，在生命结束之际，很多人都更愿意体验一些痛苦，而不是服用药物和渐渐地失去警觉性。
2.疼痛管理
（1）药物干预。思考受试者是否愿意（应该被）转诊至疼痛诊所或疼痛外展小组。治疗医师一般会在确认有新的疼痛或慢性疼痛突然爆发之后，制定药物治疗方案。受试者可能在很长的一段时间内天天感觉到疼痛，却没有进行药物治疗，这种情况是不允许发生的。在服用新药之前，确认并检查受试者现在正在服用的所有药物，包括非处方药、替代药物和中草药。另外，设定一个特定的疼痛改善目标，采取措施在特定的时间段内达到受试者想要的舒适程度。
医师和其他诊所工作人员（比如护士）或者家庭成员不同，他们不能经常监控干预措施对受试者日常生活的影响。因此，护士和家庭成员很重要的一个任务就是要和受试者谈话并观察新药物的影响。受试者和最亲近的照护者应该清楚已经开始服用了哪种疼痛管理药物及这种药物的效果（在世界卫生组织规定的镇痛等级中位于哪个阶段，详见附表6-1）、此药物预期产生效果的时间、需要监控哪些不良反应（参见“合理用药”临床评估协议）。
附表6-1 世界卫生组织三阶段疼痛管理阶梯
通过药物治疗进行疼痛管理，需要遵循以下基本治疗观念：
第一，口服药是最方便也最有成本效益的方式。
第二，需要全天进行药物管理，而不是根据需要进行管理。这样也能使每剂镇痛剂都能够实现持续的疼痛控制。然而，对于严重疼痛的控制，自行服用止痛药物（例如患者自己控制的吗啡输入泵）反而会降低镇痛剂的使用，使得疼痛控制更合理。
第三，分阶梯疼痛管理是根据世界卫生组织三阶段疼痛管理阶梯（详见附表6-1）修改的。需要注意的是，除了传统止痛药物之外，还有许多类型的药剂有缓解疼痛的功效。咨询医师如何通过使用抗抑郁药物或管理神经性疼痛来提高疼痛阈值（疼痛开始让人感觉不舒服的那个点），从而提高疼痛管理效果。
第四，为受试者选择一种最适合的镇痛剂，并根据需要慢慢加量或减量。只提供一种止痛药时更容易发现其不良反应。选择一种最适合的镇痛剂是很困难的。许多药剂师在共同努力思考如何更好地管理疼痛（突发性疼痛的关键是能够快速地开出可用的药物）。
第五，如果没有实现足够的疼痛控制，提高剂量或强度（阿片类药物）。一般情况下，如果有突发性疼痛，需要的阿片类药物要比平时的剂量多1/3。
第六，预防镇痛剂不良反应。必须要对一些药物采取预防措施以管理其不良反应（详见附表6-1）。老年人或较虚弱的人更容易出现不良反应，一般是由于中枢神经系统的改变（比如神志失常、无法入眠、异常困倦）。其他的症状一般是肠胃方面的问题（例如恶心、呕吐、肠胃炎、便秘）。
（2）非药物干预。由于以下原因，在疼痛管理中非药物干预方法也是十分重要的：①可能增强药物效力；②不良反应一般很小；③让受试者和家庭成员有参与感和控制感；④可能有针对性地处理机能下降、情绪和社交孤立的问题。进行非药物干预，需要教育受试者、家庭成员和直接照护人员，帮助其消除“疼痛和伤残是衰老的正常现象”这一错误的观念，并与其讨论疼痛产生的原因、疼痛评估结果、治疗目标、多学科护理方案、预后、治疗意见和不良反应。
具体而言，非药物干预可以考虑以下方法：①利用物理疗法、职业疗法和其他疗法辅助进行安全性评测（例如跌倒、受伤），采用关节固定、力量和耐力训练及其他疼痛管理技术。②物理疗法（比如热敷、冷敷、按摩）。③放松和分心方式（个人活动、团体活动、一对一活动，比如冥想、听音乐、与他人对话或听有声读物）。④针灸、太极和其他补充疗法。⑤帮助受试者设定可实现的具体目标（例如行走100英尺、每周进行三次活动）。⑥思考受试者是否需要额外的心理和社会支持。
（3）预防疼痛的不必要后果。①尤其注意疼痛和机能的关系（参见“日常生活活动”临床评估协议）。②尤其注意疼痛和抑郁的关系。患有慢性疼痛的患者更容易抑郁，因此需要评测他们是否抑郁（参见“情绪”临床评估协议，特别是抑郁评估量表。疼痛和抑郁是互相影响的）。③积极管理基础疾病和伴随疾病。④预防疼痛带来的其他负面结果，参见“行为”临床评估协议和“社会关系”临床评估协议。