“压疮”临床评估协议
（一）问题
压疮一般是产生于骨隆突处皮肤和/或皮下组织的局部伤口，是压力或者压力加上剪切力和/或摩擦力导致的。虽然还有许多影响因素或混杂因素与压疮相关，但这些因素的意义仍待明确。
压疮一般是由于压力导致的局部皮肤问题，可能局限于皮肤，或可能涉及深层组织，包括下面的骨骼。根据深度进行分级（或描述）。通常在骨隆突处会有压疮，尤其是骶骨和大转子（股骨上部）。
如果还没有压疮，那么目标就是预防压疮。如果有压疮，那么目标就是治愈或闭合伤口。但不幸的是，这些目标不是一直都能够实现的。尽管如此，我们仍然应该尽一切努力完成这些目标。
压疮的描述阶段等级越高，压疮越严重，恢复期越长。治愈过程可能很漫长，要花费大量的劳力，也很昂贵。以下分期（分级）体系被广泛应用于描述皮肤溃烂严重程度。
第一阶段：可观察到完整皮肤因为压力而有变化，表现在皮肤温度（温暖或凉爽）、组织平滑度（紧实或松软）、感觉（疼痛、发痒）等方面。溃疡在较白的皮肤上看起来是一块持续发红的区域，而在较黑的皮肤上可能是持久的红色、蓝色或紫色，或者颜色可能与溃疡周围部分的皮肤颜色有些许不同。
第二阶段：皮肤部分脱落，涉及表皮、真皮或两者。溃疡仍在表面，临床表现为擦伤、开放性水疱或者浅的凹陷。
第三阶段：皮肤完全脱落，包括皮下组织损伤或坏死（细胞死亡），可能向下延伸至下层筋膜，但不穿透下层筋膜，未触及骨骼、肌腱或肌肉。溃疡在临床上表现为深凹陷，伴有或不伴有周围组织的破坏。
第四阶段：皮肤完全脱落，伴有广泛的组织坏死或者肌肉、骨骼、支撑结构（如肌腱、关节囊）的损伤。第四阶段压疮也有可能破坏或形成腔道。
未确定阶段：一般由于压疮被坏死组织覆盖而不能判断其阶段。
压疮带来的负面结果可能是疼痛和痛苦，增加被感染或感染他人的风险及死亡率。压疮患者的死亡率是溃疡患者的3倍。
（二）照护的总体目标
①预防压疮产生；②优化局部伤口或皮肤环境，使溃疡愈合；③用肉芽组织保持溃疡底部的清洁；④保持局部皮肤环境潮湿，使得肉芽组织可以生长；⑤检查压疮愈合进度；⑥防止更严重的压疮或者新的压疮产生；⑦定期检查皮肤是否有压疮产生的迹象。
（三）触发机制
此临床评估协议的触发因素确定了3组需要特殊随访的人群。特殊随访旨在将现有的压疮治愈或防止压疮产生。特殊随访可能需要咨询有溃疡/伤口护理技能的执业医师（医师、伤口护理专业人士、护士）。
1.已触发，第二阶段及以上的压疮，照护目标为治愈压疮
在任何服务项目中，压疮患者的比例部分取决于照护人员（工作人员）在预防压疮方面的警惕性。在长期照护机构中，患压疮的比例范围很广，一些机构中患有二级及以上压疮的人很少，而一些机构中患有二级及以上压疮的人很多。在长期照护机构中，平均有10%的人员属于此类，包括那些入院时就有溃疡的人。在家庭照护项目中，2%～8%的人员患有二级及以上的压疮。在独居老年人中，这种情况不常见。
照护成果：长期照护机构中有60%的第二阶段及以上压疮患者在90天内能够缓解症状，而接受家庭照护者的缓解比率为45%。
2.已触发，没有第二阶段及以上的压疮，但是有产生溃疡的风险
此分类中有两组人群。
第一组是“已触发——患有第一阶段压疮”的人群。由于受试者所开展的项目不同，压疮在90天内发展成为第二阶段及以上的比例也不同。长期照护机构和家庭照护中都有4%的人患有第一阶段压疮。在独居老年人中则不常见。
照护成果：长期照护机构中有15%的第一阶段压疮患者会在90天内发展成第二阶段及以上压疮，而家庭照护的比例为7%。同时，更多的第一阶段压疮患者在90天内痊愈，在长期照护机构中，这一比例为67%，在接受家庭照护的人群中，这一比例为45%。
第二组是“已触发——没有压疮但是有一定风险因素”的人群。这些人在床上移动或转移时没有活动或者依赖他人，并有以下一种及以上风险：曾经患过压疮、使用留置导管、患有淤积性溃疡、正在接受伤口护理。长期照护机构中有4%的人属于此类别，在接受家庭照护的人群中，这一比例为3%，在独居老年人中的比例不到1%。(https://www.daowen.com)
照护成果：出现以上风险因素的情况下，有15%的居住于长期照护机构的受试者及10%的接受家庭照护的受试者会在90天内患上压疮。
3.未触发
没有压疮或者压疮相关风险因素。此类别中包括82%的居住于长期照护机构的受试者，90%的家庭照护接受者和99%的独居老年人。
（四）指导方针
1.溃疡管理
对于在计划一开始就有的溃疡，需记录以下信息：位置、大小、阶段、引流及其类型、气味，以及周围皮肤的描述。如果可以的话，拍下溃疡的照片。
（1）是否有焦痂（失活变黑的组织）？是否有黄色的组织（腐肉）？需要咨询医师或者伤口照护专家，判断（由谁，在哪里）是否需要去除这些组织以及如何去除这些组织。可以用手术清创术和化学清创术去除损伤或死亡组织。
（2）创面是否有感染？如果认为溃疡被感染，例如有恶臭、疼痛严重、周围皮肤发红（红斑）或发热、有脓，医师或者伤口护理专家可以考虑以下治疗方案：①局部或全身性抗生素；②清创术；③慢性伤口中，考虑到耐药菌感染发生率的升高，银浸渍敷料可能是更好的选择。
（3）是否有肉芽组织（由新毛细血管和成纤维细胞产生的固体红色组织）？这一步是溃疡愈合的关键。每次使用伤口护理产品时都要查看伤口，注意是否有肉芽组织，愈合情况是否和预期相同。如果创面的情况开始恶化，需要咨询医师或伤口护理专家。一旦出现肉芽组织，目标就是保持干净潮湿的皮肤环境。以下产品可能有帮助：聚合物模和泡沫，水凝胶，凝胶，褐藻酸盐或吸收珠，复合制剂，银浸渍敷料。每周至少测量并记录一次压疮的深度。记录是否有肉芽组织、腐肉、焦痂或者感染的迹象。
（4）如果压疮在治疗中没有任何愈合的迹象，还需要考虑并发因素。①在没有临床感染的情况下，细菌水平是否有升高？是否有分泌物，坏死部分、腐肉、肉芽组织是否有气味？如果出现这些情况，应该咨询专家。②是否有潜在的骨髓炎（骨感染）？可能需要进行额外的诊断研究。③是否伴随其他情况或疾病？许多急性和慢性情况都会使得伤口愈合困难，例如糖尿病、恶性肿瘤或使用甾体抗炎药。④是不是疾病末期？考虑将治疗目标更改为安抚措施。⑤是否实施了翻身时间表？应该不仅将伤口处的压力移除，还要将其他有风险的区域的压力降到最低。⑥是否需要缓解压力或更换床垫？询问专业人士适合的表面材料。⑦是否解决了营养不足的问题？虽然有关维生素和矿物质（比如锌、维生素C）疗效的数据很有限，但还是需要补充（参见“营养不足”临床评估协议）。⑧愈合所需要的蛋白质摄入是否足够？一般来说如果没有饮食禁忌，每公斤体重需要1.25克蛋白质。是否咨询过营养学家（参见“营养不足”临床评估协议）？⑨换敷料时是否感到疼痛？评估潜在感染可能以及骨或组织感染可能（参见“疼痛”临床评估协议）。⑩是否因为压疮感到沮丧或失望？如果需要的话，向本人和/或家庭成员/照护者询问治疗计划及迁延期（参见“情绪”临床评估协议）。
2.治疗可能患上压疮的受试者
（1）评估外部风险因素。外部风险因素包括3类。
一是“压力”。①无论受试者在哪个地方，受试者是否可以充分地移动以缓解压力？如果不能，一定需要照护者移动受试者吗？②受试者是否所有时间或大多数时间都被限制在床上或椅子上？③床垫或坐垫是否可以减少或缓解压力？是否有特殊的压力缓解床垫或坐垫？④如果受试者不能自行移动，是否有定期（比如每两个小时）的翻身时间表？⑤确保受试者及其家庭成员理解管理压力点这一需求。
二是“摩擦力和剪切力”。①受试者在床上是否会不断滑下？②进行床上活动或转移的时候需要帮助的受试者，是通过滑动还是抬起移动的？
三是“浸软”（由于过度湿润导致皮肤损伤）。需要观察受试者身上是否一直都是湿的，特别是是否因为排泄失禁、伤口引流或者出汗而导致浸软。
（2）评估内部风险因素。内部风险因素包括6类。
一是“精神状态变化”。①神志不清是否限制了行动（参见“精神错乱”临床评估协议）？②认知损伤是否限制了行动（参见“认知损伤”临床评估协议）？③尽可能解决精神状态变化的潜在起因。
二是“无法活动”（无法改变姿势）。①是否因为脑卒中、多发性硬化症、髋部骨折而导致无法活动？②是否尽可能采取了物理或职业疗法？③无法活动还有其他的原因吗？需要注意的是，除非受试者自我伤害或伤害他人的风险极高，且没有任何方法可以控制受试者，不然不能限制受试者的活动（参见“身体约束”临床评估协议）。另外，可以考虑减少或停止服用那些限制活动的药物（比如精神药品、阿片类药物），和医师（或者执业护士、医师助理）共同检查所有的用药，并咨询药剂师（参见“合理用药”临床评估协议）。
三是“失禁”。大小便失禁可能和压疮的形成有关（参见“肠道状态”临床评估协议）。需要考虑的问题包括：是否进行有安排的如厕？
四是“营养不足”（参见“营养不足”临床评估协议）。
五是“其他疾病”。是否还有其他疾病，如外周血管疾病、糖尿病和其他情况？其他情况指和医师或适当的健康照护者讨论得出的导致受试者感觉减退的原因。
六是受试者“不活动”。需要考虑的问题包括：什么限制了受试者的身体活动？